黃政發(fā)〔2016〕17號(hào)

市人民政府關(guān)于印發(fā)黃岡市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知

各縣、市、區(qū)人民政府，龍感湖管理區(qū)、黃岡高新區(qū)管委會(huì)、黃岡白潭湖片區(qū)籌委會(huì)，市政府各部門：

根據(jù)《省人民政府關(guān)于印發(fā)湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案的通知》（鄂政發(fā)〔2016〕20號(hào)）精神，為做好我市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)任務(wù)、基本原則

目標(biāo)任務(wù)：整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“七統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。

基本原則：堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展，立足基本、保障公平，積極穩(wěn)妥、有序推進(jìn)，創(chuàng)新機(jī)制、提升效能的原則。

二、整合內(nèi)容

（一）統(tǒng)一管理體制。將衛(wèi)生計(jì)生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會(huì)保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源社會(huì)保障部門承擔(dān)。將衛(wèi)生計(jì)生部門有關(guān)新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費(fèi)整體劃入人力資源社會(huì)保障部門。機(jī)構(gòu)整合后至新制度運(yùn)行前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，分別運(yùn)行，獨(dú)立核算。整合制度期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。

（二）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。各地要全面推進(jìn)全民參保登記計(jì)劃，不斷完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（三）統(tǒng)一籌資政策。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策和籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

（四）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡和權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等政策。政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接。探索建立繳費(fèi)與待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（五）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。保持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合現(xiàn)有目錄，按照省級(jí)統(tǒng)一調(diào)整原則，調(diào)整完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)支付范圍和支付方式。

（六）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。按照先納入、后規(guī)范的原則，將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。同等對(duì)待公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在全市范圍內(nèi)全面推行醫(yī)保“一卡通”。

（七）統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。合并前完成對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計(jì)工作，基金缺口由各地政府負(fù)責(zé)解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”，納入統(tǒng)一的財(cái)會(huì)制度和基金預(yù)決算管理。

基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。

強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

三、提升經(jīng)辦服務(wù)效能

（一）提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌和屬地管理。全面做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。建立和完善基金的分級(jí)管理辦法，明確市本級(jí)和各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾碡?zé)任，充分調(diào)動(dòng)屬地管理的積極性和主動(dòng)性。

（二）完善信息系統(tǒng)。推廣使用全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，為群眾提供便捷服務(wù)。推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)承保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。推動(dòng)社會(huì)保障卡、精準(zhǔn)扶貧建檔立卡信息在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中的應(yīng)用。

（三）完善支付方式。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，提高經(jīng)辦服務(wù)能力和基金管理水平，防止控費(fèi)簡(jiǎn)單化，避免形成總額包干。建立健全醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。建立健全醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，推進(jìn)醫(yī)保診療實(shí)時(shí)智能監(jiān)控和審核，公開(kāi)診療程序，規(guī)范診療行為，打擊違法行為，促進(jìn)合理診療、合理用藥。

（五）創(chuàng)新醫(yī)保管理。探索建立有關(guān)各方共同參與、行政管理與專業(yè)研究相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)治理和決策機(jī)制，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行第三方評(píng)估機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。探索管辦分開(kāi)的管理模式，積極推行政府購(gòu)買服務(wù)，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

四、實(shí)施步驟

（一）宣傳發(fā)動(dòng)，解讀政策（2016年7月）

廣泛宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，解讀政策，回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。

（二）機(jī)構(gòu)整合，清資核產(chǎn)（2016年8月）

對(duì)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、職能、人員進(jìn)行整合，將新農(nóng)合資產(chǎn)、信息進(jìn)行清理，統(tǒng)一移交人社部門。

（三）制定政策，加強(qiáng)銜接（2016年9月）

制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦公場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備等配置。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保啟動(dòng)前的準(zhǔn)備工作和大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧等經(jīng)辦服務(wù)的銜接工作。

（四）資金審計(jì)，信息對(duì)接（2016年10月—12月）

對(duì)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金進(jìn)行全面審計(jì)。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)和與醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)對(duì)接工作。做好全省統(tǒng)一開(kāi)發(fā)信息系統(tǒng)的推廣應(yīng)用工作，并推動(dòng)社會(huì)保障卡、精準(zhǔn)扶貧建檔立卡信息在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)、就醫(yī)購(gòu)藥、即時(shí)結(jié)算等方面的應(yīng)用。

（五）規(guī)范服務(wù)，啟動(dòng)實(shí)施（2016年12月—2017年元月）

按照全省統(tǒng)一部署和統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記繳費(fèi)、個(gè)人權(quán)益記錄、醫(yī)療待遇審核、費(fèi)用結(jié)算、稽核內(nèi)控和基金收支管理等各項(xiàng)工作。啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

五、職責(zé)分工

市改革辦：加強(qiáng)對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的跟蹤指導(dǎo)、督辦檢查和考核評(píng)估。

市編辦：擬訂并組織實(shí)施市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度職能整合方案及機(jī)構(gòu)編制配置方案，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）擬訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度職能整合方案及機(jī)構(gòu)編制配置方案。

市發(fā)改委：負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)。

市經(jīng)信委：負(fù)責(zé)基本藥物生產(chǎn)管理，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

市教育局：負(fù)責(zé)組織全市教育機(jī)構(gòu)提供在校學(xué)生（含幼兒）入學(xué)和畢業(yè)等信息，督促學(xué)校協(xié)助做好學(xué)生參保登記工作。

市公安局：負(fù)責(zé)組織提供全市城鄉(xiāng)戶籍人口和流動(dòng)人口信息，依法打擊涉及醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的保險(xiǎn)詐騙犯罪。

市民政局：負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助工作；向基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象等困難人員信息；資助困難群眾的參保繳費(fèi)；做好醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、大病保險(xiǎn)制度的銜接工作。

市財(cái)政局：擬訂并組織實(shí)施整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度相關(guān)配套政策；落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策；在社會(huì)保障基金財(cái)政專戶內(nèi)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?；落實(shí)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)相關(guān)經(jīng)費(fèi)；擬訂基金虧空解決方案，并將補(bǔ)充資金劃入基金專戶；做好基金監(jiān)管及資產(chǎn)移交工作。

市人力資源和社會(huì)保障局：擬訂并組織實(shí)施整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度相關(guān)的政策；做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦管理和服務(wù)工作；改造完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)；做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金監(jiān)管工作；負(fù)責(zé)做好新制度的實(shí)施、解釋、宣傳工作。

市衛(wèi)生計(jì)生委：做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、職能、人員、各類資產(chǎn)及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料等的移交工作；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

市審計(jì)局：負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的審計(jì)工作。

市物價(jià)局：負(fù)責(zé)做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格的管理和監(jiān)督。

市食品藥品監(jiān)管局：負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品的流通環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查，保障藥品質(zhì)量安全。

市扶貧辦：負(fù)責(zé)做好精準(zhǔn)扶貧對(duì)象的認(rèn)定工作，并定期向同級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供精準(zhǔn)扶貧對(duì)象的基礎(chǔ)信息。

市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：負(fù)責(zé)對(duì)參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為的監(jiān)管。

六、組織保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市政府成立以分管副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組（名單附后），加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）也要相應(yīng)成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，推進(jìn)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革工作同步部署、同步啟動(dòng)、同步實(shí)施；要加強(qiáng)督促檢查，及時(shí)協(xié)調(diào)解決實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題。

（二）統(tǒng)籌推進(jìn)落實(shí)。各地各部門要密切配合，通力協(xié)作，形成合力。要按照抓主體責(zé)任、抓統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、抓督查落實(shí)、抓機(jī)制建設(shè)、抓改革成效、抓成果鞏固的要求，加強(qiáng)調(diào)查研究，制定具體實(shí)施方案，分階段明確工作項(xiàng)目及責(zé)任主體、工作措施、完成時(shí)限，確保按省、市政府確定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成整合工作。

（三）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，事關(guān)廣大城鄉(xiāng)居民切身利益的重大改革，是一項(xiàng)嚴(yán)肅的政治任務(wù)。在整合過(guò)程中各地各部門要嚴(yán)明工作紀(jì)律和財(cái)經(jīng)紀(jì)律，確?；鸢踩?，確保人員不散、工作不斷、秩序不亂，參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響。

2016年8月1日

附件

黃岡市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：詹旺民市政府副市長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：李德高市政府副秘書(shū)長(zhǎng)

朱伯儒市人社局局長(zhǎng)

胡平均市衛(wèi)生計(jì)生委黨組書(shū)記

郭應(yīng)虎市衛(wèi)生計(jì)生委主任

成員：陳紅市改革辦副主任

漆秋紅市編辦副主任

彭剛市財(cái)政局黨組書(shū)記

王喜元市發(fā)改委副主任

樂(lè)才平市經(jīng)信委副主任

朱正國(guó)市政府教育督導(dǎo)室副主任督學(xué)

童光明市公安局副局長(zhǎng)

肖軍市民政局副局長(zhǎng)

陳紹藝市衛(wèi)生計(jì)生委副主任

徐天宇市物價(jià)局副局長(zhǎng)

馮金安市食品藥品監(jiān)管局副局長(zhǎng)

王振堂市扶貧辦副主任

艾福民市人社局副局長(zhǎng)

樊林市醫(yī)改辦主任

胡仲華市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市人社局，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。朱伯儒兼任辦公室主任，艾福民、陳紹藝兼任辦公室副主任。

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