我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

協(xié)議管理辦法解讀

日前，威海市人力資源和社會(huì)保障局出臺(tái)了《威海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，決定自2016年8月1日起施行該《辦法》，對(duì)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理?，F(xiàn)將有關(guān)政策解讀如下：

一、《辦法》出臺(tái)背景

按照簡(jiǎn)政放權(quán)的精神，國(guó)務(wù)院決定取消由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)實(shí)施的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”(簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定資格審查”)。按照人社部、省人社廳有關(guān)要求，我市廢止了《威海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位資格認(rèn)定辦法》(威勞發(fā)〔2008〕56號(hào))，全面取消“兩定資格審查”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)通過(guò)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)、組織評(píng)估、協(xié)商簽約等環(huán)節(jié)，實(shí)行協(xié)議管理

二、《辦法》適用范圍

適用于本市行政區(qū)域內(nèi)下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店：

(一)經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并獲得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)院、婦幼保健院、計(jì)劃生育服務(wù)站、中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診部、診所和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu);

(二)經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外有償服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu);

(三)取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》的藥品零售企業(yè);

(四)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)及分支機(jī)構(gòu)。

三、協(xié)議管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作的政策制定和監(jiān)督指導(dǎo)等工作，其所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)申請(qǐng)受理、組織評(píng)估、協(xié)商簽約和監(jiān)督管理等經(jīng)辦工作。其中，中心市區(qū)(含環(huán)翠區(qū)、高區(qū)、經(jīng)區(qū)、臨港區(qū))定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的具體經(jīng)辦工作由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé);文登區(qū)、榮成市、乳山市的具體經(jīng)辦工作由當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

四、申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受理時(shí)間、條件及資料

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店于每季度首月10日前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

(二)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件：

1、取得行業(yè)主管部門(mén)的批準(zhǔn)證照。其中，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除還應(yīng)持有軍隊(duì)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的對(duì)外有償服務(wù)的相關(guān)證件;

2、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所使用面積符合要求。其中，門(mén)診部不少于250平方米，診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于150平方米，零售藥店不少于100平方米;

3、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內(nèi)不得擺放和經(jīng)營(yíng)日用百貨、洗滌用品、食品、化妝品等非醫(yī)藥用品;

4、依法參加社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額為工作人員繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

(三)申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提供以下材料：

1、《威海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請(qǐng)表》;

2、相應(yīng)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位登記證》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》副本原件及復(fù)印件;

3、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所的合法使用證明或經(jīng)公證的租賃證明材料原件及復(fù)印件;

4、工作人員花名冊(cè);

5、單位及工作人員參加社會(huì)保險(xiǎn)的情況說(shuō)明，如有聘用的退休人員，同時(shí)提供退休人員身份證原件及復(fù)印件。

五、評(píng)估簽約時(shí)間及流程

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度開(kāi)展一次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格評(píng)估工作，具體流程如下：

1、在受理申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)申請(qǐng)對(duì)象的參保情況進(jìn)行核實(shí)。經(jīng)核實(shí)情況不實(shí)的，3個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知;

2、對(duì)參保情況屬實(shí)的，于每季度末月15日前組織實(shí)地評(píng)估;

3、根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)符合條件的申請(qǐng)對(duì)象進(jìn)行公示，公示期5個(gè)工作日;

4、對(duì)公示期滿(mǎn)無(wú)異議的申請(qǐng)對(duì)象，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，納入定點(diǎn)協(xié)議管理，并向社會(huì)公布;

5、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定程序，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，為參保人員提供服務(wù)。具體程序由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定;

6、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在簽約完成后10日內(nèi)，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)備案。

六、協(xié)議內(nèi)容及有效期

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法、違約處理等內(nèi)容，并根據(jù)政策調(diào)整和管理需要等及時(shí)補(bǔ)充完善。服務(wù)協(xié)議有效期2年。

七、續(xù)簽變更流程

1、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)于服務(wù)協(xié)議期滿(mǎn)前30日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽申請(qǐng)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織重新評(píng)估，評(píng)估合格的，續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。逾期未提出申請(qǐng)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可解除服務(wù)協(xié)議。

2、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療科目、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、法定代表人、所有制形式等項(xiàng)目發(fā)生變化或撤銷(xiāo)的，應(yīng)自變更或撤銷(xiāo)之日起30日內(nèi)，持有關(guān)批準(zhǔn)文件到原簽訂服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更或終止服務(wù)協(xié)議。

3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的變更申請(qǐng)后，應(yīng)認(rèn)真核查變更內(nèi)容，對(duì)符合條件的，于3個(gè)工作日內(nèi)變更。

八、監(jiān)督管理

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定，規(guī)范服務(wù)行為。違反服務(wù)協(xié)議的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定索賠違規(guī)費(fèi)用，視違規(guī)情形分別給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、解除服務(wù)協(xié)議等處理。涉及其他監(jiān)管部門(mén)職責(zé)的，移交相關(guān)部門(mén);涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。

(一)綜合(專(zhuān)科)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，按威海市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)<威海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法>有關(guān)問(wèn)題的通知》(威人社發(fā)〔2013〕64號(hào))的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(二)門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的下列行為，屬于違反服務(wù)協(xié)議的行為：

1、偽造申請(qǐng)材料或提供不真實(shí)材料騙取定點(diǎn)資格的;

2、擺放和銷(xiāo)售日用百貨、洗滌用品、食品、化妝品等非醫(yī)藥用品的;

3、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代刷社會(huì)保障卡的;

4、被參保人員投訴經(jīng)查屬實(shí)的;

5、未按規(guī)定及時(shí)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的;

6、未按規(guī)定辦理變更或撤銷(xiāo)服務(wù)協(xié)議手續(xù)的;

7、拒不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的;

8、未按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求及時(shí)整改違法違規(guī)行為或整改不到位的;

9、以欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金支出的;

10、被其他監(jiān)管部門(mén)依法處理的;

11、其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

九、其他

本辦法實(shí)施前已獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，自本辦法實(shí)施之日起30日內(nèi)，到原簽訂服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息登記，重新簽訂服務(wù)協(xié)議，按本辦法實(shí)行協(xié)議管理。尚未獲得定點(diǎn)資格的村衛(wèi)生室，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照本辦法納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行協(xié)議管理。定點(diǎn)健身消費(fèi)場(chǎng)所、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理工作參照本辦法執(zhí)行。