威社保發(fā)〔2016〕15號

各區(qū)市、國家級開發(fā)區(qū)社會保險經(jīng)辦機構，市區(qū)各綜合定點醫(yī)療機構：

為進一步保障參保人員的合法權益，確保醫(yī)療保險基金合理支付，現(xiàn)就加強參保人員醫(yī)療費用審核工作的有關問題通知如下：

一、明確參保人員急診和急診搶救醫(yī)療費用支付范圍

全市統(tǒng)一明確納入基本醫(yī)療保險基金支付的急診入院病種范圍(附件1)和常見急診搶救范圍(附件2)。參保人員符合常見急診搶救范圍的門診搶救醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。門診搶救后轉住院治療的，門診搶救醫(yī)療費用合并住院醫(yī)療費用結算;急診搶救無效死亡的，門診搶救的醫(yī)療費用按住院醫(yī)療費用的規(guī)定予以報銷。

各級經(jīng)辦機構要加強急診和急診搶救的備案管理工作。受理備案時，要認真了解參保人員的相關信息和病情等，對不符合規(guī)定范圍的，當場告知參保人員;對初步判斷符合范圍的，詳細登記相關信息，填寫《威海市參保人員急診、急診搶救備案表》(附件3)，同時告知相關政策。

各級經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構要嚴格規(guī)定范圍，做好參保人員相關費用的審核報銷和合并結算工作。對不符合規(guī)定范圍、超過規(guī)定時限備案或未按規(guī)定辦理備案手續(xù)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。各區(qū)市對判斷不準的病例，要于每季度末月15日前匯總上報市社保中心，由市社保中心組織相關醫(yī)療衛(wèi)生專家集中研究。

二、完善參保人員轉外就醫(yī)管理

各級經(jīng)辦機構按照市人力資源社會保障局《關于貫徹落實<威海市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算辦法>有關問題的通知》(威人社發(fā)〔2015〕27號)的有關規(guī)定，在對我市定點醫(yī)療機構無條件診治或未經(jīng)系統(tǒng)治療的疑難病例和危重病人備案前，要充分征求相關醫(yī)療衛(wèi)生專家的意見，填寫《威海市參保人員轉外就醫(yī)備案表》(附件4)，確保備案手續(xù)齊全規(guī)范。

參保人員經(jīng)備案轉外就醫(yī)，在同一所醫(yī)院多次治療同一病種的，6個月內(nèi)不需再辦理轉診轉院手續(xù)。超過6個月繼續(xù)治療的，需要重新辦理。

三、加強參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用核查工作

建立參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用核查制度。各級在受理業(yè)務時，要當場核對參保人員備案和就醫(yī)等信息和資料，確保身份真實、資料完整。對參保人員單次住院醫(yī)療費用較高、在同一醫(yī)療機構反復住院、連續(xù)住院或長期康復治療等以及其他有疑問的病例，要及時委托經(jīng)治地社保經(jīng)辦機構或醫(yī)療機構書面協(xié)查，必要時直接到經(jīng)治醫(yī)療機構調(diào)查核實。各區(qū)市年度內(nèi)對異地就醫(yī)醫(yī)療費用書面協(xié)查和直接調(diào)查比例要達到受理總數(shù)的30%以上。對查實的冒名住院、虛假報銷等欺詐行為要依法處理，并將有關情況報送市社保中心。

附件：

1.急診入院病種范圍

2.常見急診搶救范圍

3.威海市參保人員急診、急診搶救備案表

4.威海市參保人員轉外就醫(yī)備案表

威海市社會保險服務中心

2016年7月28日