各縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位:

為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估管理，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》，印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心

2016年8月26日

馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

管理暫行辦法

第一條 為規(guī)范和加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)人力資源社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)、省人力資源社會保障廳《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的實(shí)施意見》（皖人社發(fā)〔2016〕11號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理要求，經(jīng)市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）評估確定并通過談判協(xié)商達(dá)成一致與其簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

第三條 市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)受理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請、組織評估和確定工作，并對協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督管理。

第四條 申請協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的基本條件：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法取得《營業(yè)執(zhí)照》；

2、科室設(shè)置、人員配備等符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；

3、有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度和財(cái)務(wù)制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主營業(yè)務(wù)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；

4、配備計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品、耗材“進(jìn)銷存”系統(tǒng)管理，具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件，并愿意接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等管理部門實(shí)時(shí)監(jiān)控；

5、與本單位從業(yè)人員依法建立勞動關(guān)系，按規(guī)定正常繳納各項(xiàng)社會保險(xiǎn)費(fèi)用。

（二）零售藥店

1、依法取得《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》；

2、零售藥店達(dá)到《開辦藥品零售（連鎖）企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》；

3、具備24小時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的服務(wù)能力，有健全完善且與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

4、配備計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品、醫(yī)療器械等“進(jìn)銷存”系統(tǒng)管理，具備同醫(yī)保信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件，并愿意接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等管理部門實(shí)時(shí)監(jiān)控；

5、與本單位從業(yè)人員依法建立勞動關(guān)系，按規(guī)定正常繳納各項(xiàng)社會保險(xiǎn)費(fèi)用。

第五條 具備基本條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可自愿申請協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并向本轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交以下材料：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、《馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（正、副本），軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提交軍隊(duì)對外有償服務(wù)許可證及有償收費(fèi)許可證；

3、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法取得《營業(yè)執(zhí)照》；

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批復(fù)文件、衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門出具的等級證明材料；

5、對照《馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評分表》、（詳見附件）的自評結(jié)果及相關(guān)證明材料。

（二）零售藥店

1、《馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店申請書》；

2、零售藥店及零售藥店企業(yè)總部的《藥品經(jīng)營許可證》（正、副本）、《營業(yè)執(zhí)照（副本）》、《組織機(jī)構(gòu)代碼證（副本）》（復(fù)印件）、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（復(fù)印件，驗(yàn)原件）；

3、零售藥店企業(yè)總部法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）身份證（復(fù)印件、驗(yàn)原件）；

4、對照《馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店綜合評分表》（詳見附件）的自評結(jié)果及相關(guān)證明材料。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或其獨(dú)立持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店連鎖經(jīng)營或設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的，應(yīng)單獨(dú)申請協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第七條協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定方式和程序

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年度分兩批開展協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估、確定工作。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年3月和9月集中受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請材料，4月和10月集中組織評估。根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請的類型，按照對應(yīng)類型的《馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評分表》、《馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店綜合評分表》（詳見附件）進(jìn)行評分。

（三）對評分達(dá)到85 分以上（含85分，以下同）的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分別于5月和11月上中旬在市、縣人力資源和社會保障局網(wǎng)站予以公示，公示期為7日。公示期內(nèi)未收到舉報(bào)或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評定結(jié)果的，確定為協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。新增協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判協(xié)商達(dá)成一致簽訂服務(wù)協(xié)議后，方可向市、縣人力資源和社會保障局信息中心和系統(tǒng)開發(fā)商申請安裝醫(yī)保結(jié)算管理系統(tǒng)。

（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于6月和12月通過市、縣人力資源和社會保障局網(wǎng)站及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)站向社會公布新增協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，新增協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于當(dāng)年7月1日和次年1月1日正式為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)。

（五）經(jīng)縣區(qū)及以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括一體化管理村衛(wèi)生室）和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照國家、省和市有關(guān)文件要求，可優(yōu)先確定。

第八條 評估工作本著公平、公正的原則，并接受有關(guān)部門監(jiān)督。具體規(guī)則：

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括相關(guān)專家、參保人員代表、參保單位代表、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表、相關(guān)政府部門代表及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表等不少于30人評估人員信息庫，信息庫組成人員每2年調(diào)整一次，每次調(diào)整人數(shù)應(yīng)不少于總?cè)藬?shù)的三分之一。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評估應(yīng)依據(jù)申請協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類型從信息庫隨機(jī)抽取參評人數(shù)，每次不少于7人（為奇數(shù)）。

（三）參評人員與被評估醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在利害關(guān)系應(yīng)主動申請回避。

（四）評估人員通過審查申報(bào)材料和現(xiàn)場查驗(yàn)，對照《馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評分表》、《馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店綜合評分表》評分項(xiàng)目、分值進(jìn)行自主評分，去掉一個最高分和一個最低分,如被去掉的分?jǐn)?shù)有兩個及以上相同時(shí)，可任意去掉其中的一個，余下評估人員的平均分?jǐn)?shù)為該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)得分?jǐn)?shù)。

第九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議期限分短期和長期兩種。短期協(xié)議適用于新增、協(xié)議期內(nèi)因違規(guī)被暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)一次和協(xié)議期滿前提出申請并經(jīng)評分高于70分低于85分的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，協(xié)議期限為1年；長期協(xié)議適用于協(xié)議期滿前提出申請并經(jīng)評估達(dá)到85 分以上的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，協(xié)議期限為2-4年。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理需要設(shè)定協(xié)議期限。協(xié)議期內(nèi)根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要可通過協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

協(xié)議期內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更名稱、法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）、機(jī)構(gòu)地址和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍等信息的，應(yīng)重新簽訂服務(wù)協(xié)議書。

第十條協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每年第四季度對照《馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合評分表》進(jìn)行自評，并將自評結(jié)果及相關(guān)證明材料報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其中協(xié)議期滿前3個月內(nèi)還應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面續(xù)簽協(xié)議申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議期內(nèi)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、管理制度和履行協(xié)議情況進(jìn)行抽查。

第十一條 協(xié)議期內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情況之一的，應(yīng)在15個工作日內(nèi)提交書面申請及有關(guān)批準(zhǔn)文件。

（一）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門批準(zhǔn)變更單位名稱、法定代表人、機(jī)構(gòu)地址、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、所有制形式、服務(wù)對象、級別、診療科目及大型診療項(xiàng)目、床位等以及合并或分立的。

（二）協(xié)議零售藥店經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）、機(jī)構(gòu)地址、經(jīng)營范圍、營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、藥店注冊執(zhí)業(yè)藥師信息的。

（三）協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要增加醫(yī)保結(jié)算終端或自行開發(fā)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的；

（四）協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行停業(yè)的或被行政管理部門依法吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《藥品經(jīng)營許可證》的。

第十二條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、管理制度和服務(wù)協(xié)議條款規(guī)定被暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的，如需恢復(fù)醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)申請、整改情況報(bào)告，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查達(dá)到整改要求方可恢復(fù)醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。

第十三條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其解除服務(wù)協(xié)議，被解除服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，同一法人或合伙人三年內(nèi)不得重新申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

（一）向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交虛假申請材料的；

（二）未按規(guī)定進(jìn)行信息變更的；

（三）暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)整改未達(dá)到要求的或逾期未提交恢復(fù)申請的；

（四）因違規(guī)被暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)兩次的；

（五）評分低于70分的或兩次低于85分的；

（六）為非協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的；

（七）發(fā)生違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)專網(wǎng)管理規(guī)定，嚴(yán)重危害專網(wǎng)安全的；

（八）發(fā)生嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理制度規(guī)定的其他行為；

（九）被行政管理部門依法吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《藥品經(jīng)營許可證》的。

第十四條 本辦法自2016年9月1日起施行。凡與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第十五條 本辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。

附件：1. 馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請書

2. 馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評分表

3. 馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店綜合評分表

4. 馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更表