蕪人社秘〔2016〕187號

各縣、區(qū)人力資源和社會保障局，各有關單位：

現(xiàn)將《蕪湖市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2016年7月29日

蕪湖市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理暫行辦法

第一章 總則

第一條 為完善基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)藥機構協(xié)議管理，提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）和《關于完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的實施意見》（皖人社發(fā)〔2016〕11號）等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱協(xié)議管理，是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（含授權經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務的商業(yè)保險機構，下同）與醫(yī)藥機構按照“公開透明、公平規(guī)范、有序競爭”的原則，簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，約定雙方的責任、權利和義務。其中，根據(jù)基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)藥服務的醫(yī)療機構和零售藥店稱為協(xié)議醫(yī)藥機構。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機構的申請、評估、談判、協(xié)議簽訂、監(jiān)督及管理，適用本辦法。

第二章 相關職責

第四條 人力資源和社會保障行政部門負責統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)協(xié)議管理的指導工作，并對醫(yī)療保險服務協(xié)議雙方的履約情況進行監(jiān)督。

第五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責承辦統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的具體事務，并按協(xié)議約定支付醫(yī)療保險基金。

第六條 協(xié)議醫(yī)藥機構根據(jù)協(xié)議約定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)藥服務。嚴格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保險、醫(yī)藥服務和收費管理的有關規(guī)定，主動接受參保人員、社會以及人力資源和社會保障等部門的監(jiān)督。

第三章 協(xié)議管理程序

第七條 按照“布局合理、雙向選擇”的原則，依法設立的各類醫(yī)藥機構均可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的需要和條件，自愿向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出申請。

第八條 申請協(xié)議醫(yī)療機構應具備的基本條件：

（一）依法取得有效《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機構，還需取得有效《營業(yè)執(zhí)照》；

（二）遵守國家法律、法規(guī)和標準，開業(yè)以來（三年以內(nèi)）未因嚴重違法違規(guī)受過有關部門行政處罰；

（三）具備與相應級別醫(yī)療機構相適應的規(guī)模、功能和技術隊伍，業(yè)務管理規(guī)范；

（四）主營業(yè)務項目80%以上屬于基本醫(yī)療保險范圍，有健全完善的醫(yī)療服務管理制度、財務制度，以及與醫(yī)療保險制度相適應的內(nèi)部管理制度；

（五）配備計算機信息管理系統(tǒng)，實行電子病歷和藥品、耗材“進銷存”系統(tǒng)管理，具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結算條件，并愿意接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構等管理部門實時監(jiān)控；

（六）與本單位工作人員依法建立勞動關系，按規(guī)定繳納各項社會保險；

（七）醫(yī)療機構內(nèi)獨立核算的部門或持有獨立《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機構，應單獨申請；醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應按醫(yī)療機構設置標準分別提供相應的證明材料。

第九條 申請協(xié)議零售藥店應具備的基本條件：

（一）依法取得有效《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》；

（二）遵守國家法律、法規(guī)和標準，開業(yè)以來（三年以內(nèi)）未因嚴重違法違規(guī)受過有關部門行政處罰；

（三）零售藥店經(jīng)營面積，執(zhí)業(yè)藥師、藥師配置符合食品和藥品監(jiān)督管理部門的相關要求，經(jīng)營場內(nèi)所不準銷售與醫(yī)藥無關的商品；

（四）具備24小時供應基本醫(yī)療保險用藥的服務能力，基本醫(yī)療保險藥品備藥率達85％以上，其中，非處方藥品備藥率達95％以上，有健全完善且與醫(yī)療保險制度相適應的內(nèi)部管理制度；

（五）配備計算機信息管理系統(tǒng)，實行藥品、醫(yī)療器械等“進銷存”系統(tǒng)管理，具備同醫(yī)保信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結算條件，并愿意接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構等管理部門實時監(jiān)控；

（六）與本單位工作人員依法建立勞動關系，按規(guī)定繳納各項社會保險；

（七）零售藥店連鎖經(jīng)營或設立分支機構的，應以門店為單位申請，不得連鎖或連帶申請。

第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應自收到申請協(xié)議醫(yī)藥機構材料之日起，3個工作日內(nèi)作出受理或不予受理的決定，并出具《受理告知單》或《不予受理告知單》。其中，材料不齊或不符合要求的，應實行一次性告知。

第十一條 對符合受理條件的零售藥店，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每年的3月和9月集中組織人員實地驗收；符合受理條件的醫(yī)療機構，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構定期集中組織第三方進行評估，驗收和評估工作應公平、公正和透明，并接受有關部門監(jiān)督。

第十二條 第三方評估人員由相關專家、參保單位（人員）代表、經(jīng)辦機構代表、相關政府部門代表、醫(yī)療行業(yè)代表等組成。每次參與評估人數(shù)不能少于7人（為奇數(shù)），各類人員組成要保持均衡。

第十三條 醫(yī)療機構評估分數(shù)達80分及以上的，方為合格（具體評估項目及量化評分標準見附件4）。驗收以及評估的結果合格的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在相關媒體上予以公示，公示期為7天。

第十四條 公示期內(nèi)未收到舉報，或收到舉報但經(jīng)核查不影響評估結果的，確定為我市協(xié)議醫(yī)藥機構，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與其協(xié)商，簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議。

第十五條 協(xié)議內(nèi)容應符合相關法律法規(guī)和本市醫(yī)療保險政策，基本內(nèi)容如下：

（一）雙方的權利、義務和職責；

（二）服務范圍、內(nèi)容和質(zhì)量；

（三）醫(yī)療費用控制指標；

（四）費用結算時間和方式；

（五）違約責任和賠付標準；

（六）信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸標準和保密責任；

（七）終止協(xié)議條件等。

第十六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構擬定基本協(xié)議文本，協(xié)議雙方可根據(jù)實際需要增加補充條款。醫(yī)療保險服務協(xié)議期限分短期（按年度）和長期（2-4年）兩種，協(xié)議到期后雙方可續(xù)簽，逾期未續(xù)簽協(xié)議的，期間發(fā)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第十七條 協(xié)議醫(yī)藥機構名稱、賬戶、法定代表人、單位性質(zhì)、所有制形式、地址、診療科目等內(nèi)容發(fā)生變更時，必須在15個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。逾期未備案的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權中止履行協(xié)議。

第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構收到備案材料后應按照以下方式在10個工作日內(nèi)對其變更內(nèi)容進行復核處理：

（一）協(xié)議醫(yī)藥機構名稱、賬戶、地址、診療科目發(fā)生變更，且相關證照均按行業(yè)行政管理部門要求完成變更，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與其簽訂補充協(xié)議，變更相應的內(nèi)容；

（二）協(xié)議醫(yī)藥機構法定代表人、單位性質(zhì)、所有制形式發(fā)生變更，其中經(jīng)政府部門批準或以本地企業(yè)上市、連鎖等擴大經(jīng)營為目的的變更，且相關證照均按行業(yè)行政管理部門要求完成變更，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與其簽訂補充協(xié)議，變更相應的內(nèi)容。否則，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權終止履行協(xié)議。

第十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與協(xié)議醫(yī)藥機構簽訂、解除、變更協(xié)議時，應向同級人力資源和社會保障行政部門報備，并及時向社會公布。

第四章 履約規(guī)范

第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和協(xié)議醫(yī)藥機構應嚴格遵循醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議；人力資源和社會保障行政部門應對醫(yī)療保險服務協(xié)議雙方的履約情況進行監(jiān)督，并負責處理相關爭議。

第二十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權檢查協(xié)議醫(yī)藥機構履約情況，除實地檢查外，檢查均應通過醫(yī)療服務監(jiān)管信息系統(tǒng)實現(xiàn)全程管理。協(xié)議醫(yī)藥機構應積極配合，如實提供相關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿。

第二十二條 協(xié)議醫(yī)藥機構違反醫(yī)療保險服務協(xié)議約定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應按照協(xié)議追究其違約責任。查實有騙取醫(yī)療保險基金的，應及時上報人力資源和社會保障行政部門。人力資源和社會保障行政部門應依法對其作出行政處罰，并將其記入醫(yī)療保險誠信記錄，向社會公布。構成犯罪的，依法移交司法機關追究其刑事責任。

第二十三條 協(xié)議醫(yī)藥機構有下列情形的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應直接與其解除醫(yī)療保險服務協(xié)議，對已撥付的違規(guī)費用全額追回，且同一法人或合伙人三年內(nèi)不得重新申報基本醫(yī)療保險協(xié)議管理。

（一）由人力資源和社會保障行政部門責令限期整改，整改期滿，仍不合格的；

（二）被相關部門撤銷、吊銷或注銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》的；

（三）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》過期失效，仍繼續(xù)經(jīng)營的；

（四）提供虛假材料，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議的。

（五）其他造成社會惡劣影響的嚴重違規(guī)行為。

第二十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或通過其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門按照相關規(guī)定進行處理。構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。

第二十五條 醫(yī)療保險定點醫(yī)師違反相關醫(yī)保政策的，按照《關于印發(fā)蕪湖市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)師管理暫行辦法的通知》（蕪人社秘〔2014〕384號）規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療保險參保人員違反相關醫(yī)保政策的，按照《蕪湖市參保人員重點監(jiān)督檢查暫行辦法》（蕪人社秘〔2014〕557號）規(guī)定執(zhí)行。

對醫(yī)療保險征繳、支付和管理等環(huán)節(jié)中存在的違法、違規(guī)行為的監(jiān)督舉報，按照《關于印發(fā)蕪湖市社會保險基金舉報獎勵管理辦法的通知》（蕪人社秘〔2015〕22號）規(guī)定執(zhí)行。

第五章 附則

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十七條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，原基本醫(yī)療保險有關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第二十八條 本辦法下發(fā)之前原有協(xié)議醫(yī)藥機構在協(xié)議期內(nèi)的，雙方繼續(xù)履約，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要根據(jù)本辦法與其簽訂補充協(xié)議；協(xié)議期滿后按照本辦法執(zhí)行。

附件：

1、蕪湖市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構申請表；

2、蕪湖市基本醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店申請表；

3、承諾書；

4、蕪湖市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構綜合評估項目及量化評分標準表。

蕪人社秘〔2016〕187號.doc