濱州市人力資源和社會保障

局文件

濱人社辦發(fā)〔2016〕9號

關于印發(fā)《濱州市基本醫(yī)療保險定點

醫(yī)藥機構協(xié)議管理實施方案》的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局，濱州經濟開發(fā)區(qū)勞動保障辦公室，高新區(qū)、北海經濟開發(fā)區(qū)黨群工作部，各定點醫(yī)藥機構：

現(xiàn)將《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

2016年7月30日

濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構

協(xié)議管理實施方案

為進一步加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構協(xié)議管理，根據(jù)《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）、山東省人社廳《轉發(fā)人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見的通知》（魯人社發(fā)〔2016〕5號）等相關政策規(guī)定，結合我市公立醫(yī)院綜合改革工作要求，制定本實施方案。

一、指導思想

取消對醫(yī)療機構和零售藥店實施的定點資格審查,轉變管理理念，堅持合理布局、平等自愿、擇優(yōu)定點，建立起有進有退的動態(tài)管理機制；轉變管理方式，實行協(xié)議管理，明確醫(yī)保經辦機構和醫(yī)藥機構雙方的權利義務，鼓勵和引導各種所有制性質的醫(yī)藥機構公平參與競爭，規(guī)范醫(yī)療保險基金管理和醫(yī)藥機構服務行為；轉變管理重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管，提高管理效率，促進醫(yī)藥機構為患者提供良好服務；轉變付費方式，將醫(yī)保付費方式改革納入?yún)f(xié)議管理內容，在醫(yī)保基金以收定支的基礎上，按照“結余留用、超支分擔”的原則，簡化辦事程序，優(yōu)化結算流程，提升服務質量。

二、目標要求

由市經辦機構按照一定的條件、程序和規(guī)則，結合基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，選擇醫(yī)藥機構簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，實行協(xié)議管理。主要遵循以下原則：

（一）公開透明。及時向社會公開協(xié)議管理醫(yī)藥機構的條件，公開透明評估規(guī)則和程序，結果公正合理，接受社會及有關部門監(jiān)督。

（二）公平規(guī)范。依法設立的各種所有制性質、級別和類別的醫(yī)藥機構自愿申請，公平參與競爭。綜合考慮醫(yī)藥機構的服務范圍、服務規(guī)模、服務質量、服務特色、價格收費等方面因素，認真組織實施評估工作。

（三）布局合理。按照規(guī)劃合理、因地制宜、保障基本醫(yī)療的方針，結合城鄉(xiāng)分布特點、參保人群密度的差異及衛(wèi)生服務體系規(guī)劃設置，力求做到布局合理、服務有序、發(fā)展均衡。主城區(qū)、人群密集區(qū)居住點，入住參保人數(shù)達3000人左右或半徑500米左右范圍內無同類別定點醫(yī)藥機構，非主城區(qū)或非人群密集區(qū)居住點，1公里半徑范圍內無同類別定點醫(yī)藥機構的，應規(guī)劃定點。

（四）分級管理。市經辦機構負責全市定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作，承辦城區(qū)內市屬醫(yī)藥機構及其分支的協(xié)議管理事務，并負責新增住院和門診大病定點的審核評估工作，區(qū)縣經辦機構具體承辦行政轄區(qū)內其他定點醫(yī)藥機構的協(xié)議管理事務。

（五）有序競爭，動態(tài)管理。建立激勵約束機制，在合理布局的基礎上，本著公開、公平、公正的原則，鼓勵醫(yī)藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，按照參保人醫(yī)療保險服務需求、醫(yī)療保險基金支付能力以及經辦能力、信息系統(tǒng)建設等情況，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構，通過談判簽訂服務協(xié)議。對醫(yī)保基金使用率低、達不到服務要求、定點條件降低以及有違規(guī)違法等情形的，要按照服務協(xié)議約定及時解除（終止）服務協(xié)議，建立有進有退的動態(tài)管理機制。

三、申請定點的條件及流程

（一）申請定點醫(yī)藥機構應具備的條件

1、住院定點醫(yī)療機構

（1）取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機構需取得工商行政部門頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》；

（2）衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)、藥、護、技術等工作符合國家、省、市有關規(guī)定；

（3）全員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；

（4）一年內未因違法違規(guī)受過衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商、物價等部門的行政處罰；

（5）對照《濱州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分表》，基準分達到60分，擇優(yōu)分不低于20分。

2、門診定點醫(yī)療機構

（1）取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機構需取得工商行政部門頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》；

（2）衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)、藥、護、技術等工作符合國家、省、市有關規(guī)定；

（3）全員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；

（4）不經營和擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫(yī)療用品；

（5）對照《濱州市基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分表》，基準分達到60分，擇優(yōu)分不低于20分。

3、定點零售藥店

（1）持有《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》；

（2）不經營或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫(yī)療用品；

（3）全員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；

（4）按照《濱州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店綜合評定項目及量化評分表》，基準分達到60分，擇優(yōu)分不低于20分。

（二）不予受理情形

有下列情形之一的，提交材料不予受理：

1、未在規(guī)定受理時間內提出申請的；

2、自評得分未達到規(guī)定標準的；

3、申請定點醫(yī)藥機構時，采取虛構、篡改申請資料等不正當手段，被查實未滿1年的；

4、有違規(guī)違法行為，被有關部門作出行政處罰未滿1年的；

5、被解除（終止）服務協(xié)議未滿2年的。

6、近2年內發(fā)生重大、特大醫(yī)療質量安全事件或藥品質量安全事件的；

7、不符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他情形。

（三）辦理流程

1、申請。每年2月份和8月份集中受理定點協(xié)議管理申請。醫(yī)藥機構根據(jù)自身服務能力，應按照管轄劃分，向經辦機構提供《濱州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構申請表》或《濱州市基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機構申請表》或《濱州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請表》以及對應《綜合評定項目及量化評分表》規(guī)定提交的材料、每項自評得分情況。

醫(yī)藥機構的分支（下屬）機構或合作（掛靠）單位，單獨申請定點；醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點單獨申請定點。

2、受理。各醫(yī)保經辦機構按照管轄劃分，集中受理醫(yī)藥機構定點申請；自接收材料之日起5個工作日內作出受理或不予受理的決定；材料不齊或者材料不符合要求的，應自接收材料5個工作日內一次性告知申請人需補齊的材料；申請人應當自收到補充材料通知之日起5個工作日內補齊，逾期視為撤回申請。其中申請住院和門診大病定點的，由縣區(qū)審核后報市經辦機構受理。

3、核實。受理后，各醫(yī)保經辦機構核實醫(yī)藥機構申請材料真實性以及是否滿足協(xié)議管理構申請條件。

4、評估。每年的3月份和9月份組織評估。對符合受理條件的醫(yī)藥機構，由經辦機構組織實施評估工作。經辦機構開展評估要注重聽取相關部門、參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會等各方面意見，探索通過第三方評價的方式開展評估，保證程序公開透明，結果公正合理。區(qū)縣經辦機構組織實施評估的，將評估結果報市經辦機構復核。

5、公示。復核備案完成后，負責組織實施評估工作的醫(yī)保經辦機構向社會公示評估結果，公示期為5個工作日。醫(yī)藥機構對本單位評估結果有異議的，應于公示期內書面向負責公示的醫(yī)保經辦機構提出異議申請，陳述具體的異議請求、事實、理由及依據(jù)。

6、談判。經公示無異議的，根據(jù)評估結果，經辦機構按照管轄劃分（含本轄區(qū)新增住院和門診大病定點），與符合定點條件的醫(yī)藥機構平等溝通、協(xié)商談判；

談判時，要統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務資源配置、服務能力和特色、醫(yī)療保險基金支撐能力和信息系統(tǒng)建設以及參保人員就醫(yī)意向等因素。

7、簽訂服務協(xié)議。經談判達成一致意見的，簽訂《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》，有效期1年；談判達不成一致意見的，不予簽訂服務協(xié)議。

8、網絡建設。簽訂醫(yī)療服務協(xié)議后，市經辦機構函告市局信息中心辦理聯(lián)網、登記及相應信息化建設。

四、協(xié)議續(xù)簽

（一）定點醫(yī)藥機構應于服務協(xié)議期限屆滿前30日內，向醫(yī)保經辦機構申請續(xù)簽；逾期未提出申請的，服務協(xié)議自動終止。

（二）按照管轄劃分，醫(yī)保經辦機構與年度考核合格的定點醫(yī)藥機構續(xù)簽醫(yī)療服務協(xié)議。

（三）定點醫(yī)療機構續(xù)簽協(xié)議時，應提供《濱州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構申請書》或《濱州市基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機構申請書》以及相應的《綜合評定項目及量化評分表》自評基準分60分、擇優(yōu)分20分以上的證明材料及自評評分標準表。

（四）零售藥店續(xù)簽協(xié)議時，應提供《濱州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書》以及相應的《綜合評定項目及量化評分表》自評基準分60分、擇優(yōu)分20分以上的證明材料及自評評分標準表。

五、協(xié)議變更

（一）定點醫(yī)藥機構《醫(yī)療機構許可證》《藥品經營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內容變更的、申請定點時的條件發(fā)生變化的，應于批準機關準予變更或變化后30日內到簽訂服務協(xié)議的經辦機構提出變更申請，報市經辦機構辦理變更。

（二）定點醫(yī)藥機構提出變更申請時，須提交以下材料：

1、《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構變更申請書》；

2、衛(wèi)生和計生、藥品監(jiān)督管理、工商管理行政部門有關批準變更文件；

3、醫(yī)療機構提供《醫(yī)療機構許可證》副本，營利性醫(yī)療機構提供《營業(yè)執(zhí)照》副本；零售藥店提供《藥品經營質量管理規(guī)范認證證書》(gsp)認證證書、《營業(yè)執(zhí)照》副本。

（三）醫(yī)保經辦機構收到變更申請材料后，對定點醫(yī)藥機構定點條件進行材料核實和實地審查，符合條件的，準予變更，重新簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議。需要終止的，辦理終止協(xié)議手續(xù)。

（四）具有下列情形之一的，不予變更：

1、跨縣（區(qū)）變更的；

2、地址由近郊、偏遠鎮(zhèn)向城區(qū)變更的；

3、醫(yī)療機構和零售藥店之間進行變更的；

4、低于原定點確認條件的；

5、基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他情形。

（五）各醫(yī)保經辦機構應加大對定點醫(yī)藥機構定點資格變更管理力度，加強日?；?。對定點醫(yī)藥機構定點資格變更超出申請時限的，按規(guī)定暫停醫(yī)保服務。對不按照定點資格變更要求履行變更手續(xù)，私下辦理醫(yī)保pos機移交手續(xù)等嚴重違反醫(yī)療保險政策規(guī)定情形的，一經發(fā)現(xiàn)，取消定點資格并追回相關刷卡費用。觸犯法律的，移交司法機關處理。

六、協(xié)議終止

（一）協(xié)議定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，醫(yī)保經辦機構應與其解除（終止）服務協(xié)議：

1、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效的；

2、衛(wèi)生計生部門校驗不合格的；

3、有違規(guī)違法行為，被有關部門作出行政處罰的；

4、采取虛構、篡改申請資料等不正當手段成為定點醫(yī)療機構被查實的；

5、暫停結算限期整改后，驗收不合格的；

6、服務協(xié)議期限內因違規(guī)被暫停結算兩次的；

7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的；

8、發(fā)生重大、特大醫(yī)療質量安全事件的；

9、年度考核不合格的；

10、服務協(xié)議約定的其他情形。

（二）定點零售藥店有以下情形之一的，醫(yī)保經辦機構與其解除（終止）服務協(xié)議：

1、《藥品經營許可證》《藥品經營質量管理規(guī)范認證證書》《營業(yè)執(zhí)照》其中之一注銷、被吊銷或過期失效的；

2、違反gsp要求，藥監(jiān)部門跟蹤檢查不合格的；

3、有違規(guī)違法行為，被有關部門作出行政處罰的；

4、采取虛構、篡改申請資料等不正當手段成為定點零售藥店被查實的；

5、暫停結算限期整改后，驗收不合格的；

6、服務協(xié)議期限內因違規(guī)被暫停結算兩次的；

7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的；

8、發(fā)生重大、特大藥品質量安全事件的；

9、年度考核不合格的；

10、服務協(xié)議約定的其他情形。

七、完善服務協(xié)議

（一）規(guī)范服務協(xié)議內容。服務協(xié)議文本全市統(tǒng)一，各具體醫(yī)保經辦機構可以補充相關內容。服務協(xié)議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內容，并根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理的需要及時補充完善。逐步補充簽訂以支付方式改革為主要內容的費用結算協(xié)議。

（二）《濱州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構申請表》、《濱州市基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機構申請表》、《濱州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請表》、《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構變更申請書》和《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》由市經辦機構統(tǒng)一制定。

（三）建立定點醫(yī)藥機構培訓制度。定點醫(yī)藥機構應建立醫(yī)療保險政策及相關業(yè)務內部培訓制度，每年對其從業(yè)人員定期開展培訓工作。醫(yī)保經辦機構適時對定點醫(yī)藥機構從業(yè)人員培訓。培訓情況納入年度考核。

（四）建立定點醫(yī)藥機構分級管理及信用檔案年度考核和年審登記制度，由市經辦機構統(tǒng)一組織實施。

醫(yī)保經辦機構要建立健全定點醫(yī)藥機構分級管理及醫(yī)保醫(yī)師信用檔案，充分發(fā)揮信用信息的激勵約束作用，促進定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師不斷提高服務質量。管理辦法按照省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生廳《關于建立全省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理衛(wèi)生信用檔案的意見》（魯人社發(fā)〔2011〕76號）、《關于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》（魯人社發(fā)〔2011〕75號）規(guī)定執(zhí)行。

年度考核考核內容包括定點醫(yī)藥機構應具備的條件、基礎資料、信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險三個目錄、結算、住院、服務質量、個人賬戶等?？己私Y果作為分級管理、信用檔案管理、兌付考核金、續(xù)簽服務協(xié)議的重要依據(jù)。

（五）建立市、縣兩級監(jiān)管體制和全市統(tǒng)一結算平臺，依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析和信息化手段實行對診療行為和醫(yī)療費用的事前、事中、事后全過程、全方位監(jiān)控，按照協(xié)議管理范圍實施統(tǒng)一監(jiān)管、統(tǒng)一結算。

（六）積極穩(wěn)妥推進醫(yī)保支付方式改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，各定點醫(yī)藥機構應根據(jù)政策要求和協(xié)議條款予以配合。

（七）完備原定點醫(yī)藥機構的協(xié)議簽訂工作。本方案實施前已確定的定點醫(yī)藥機構，符合本通知有關條款規(guī)定和服務協(xié)議內容的，應重新簽訂服務協(xié)議；達不到要求的，給予3個月的整改期，整改結束后仍不符合規(guī)定的醫(yī)藥機構，終止服務協(xié)議。

（八）要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調查、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，落實舉報獎勵政策，發(fā)現(xiàn)問題要及時跟進，妥善處理。

八、本方案自2016年8月1日起執(zhí)行。

附件：

1、《濱州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分表》

2、《濱州市基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分表》

3、《濱州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店綜合評定項目及量化評分表》

2016年7月30日