根據行政規(guī)范性文件制定管理的相關規(guī)定，現(xiàn)將《紹興市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法(征求意見稿)》予以公布，征求公眾意見。如有修改意見建議，請于2016年7月13日前通過傳真、信函等形式反饋至紹興市社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療工傷生育待遇審核處。

聯(lián)系人：徐演，聯(lián)系電話：81505333，傳真：89118109 聯(lián)系地址：紹興市越城區(qū)曲屯路368號。

紹興市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法

(征求意見稿)

第一條 為規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構管理，根據人力資源社會保障部《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)【2015】98號）和《關于完善浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構協(xié)議管理實施工作的指導意見》（浙人社發(fā)【2016】60號）文件精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 在人力資源社會保障行政部門監(jiān)督領導下，社會保險經辦機構具體負責組織實施定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作。

第三條 依法設立的各類醫(yī)藥機構可根據醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的需要和條件，根據自身服務能力，自愿向社會保險經辦機構提出申請，如實提供服務范圍、服務規(guī)模、服務質量、服務特色、價格收費等方面材料，配合做好相關評估工作。

紹興市直（越城區(qū)、鏡湖新區(qū)、袍江開發(fā)區(qū)、濱海新城）范圍內的醫(yī)藥機構直接向市社會保險經辦機構提出申請，各區(qū)（縣、市）的醫(yī)藥機構向轄區(qū)社會保險經辦機構提出申請。

第四條 綜合考慮統(tǒng)籌區(qū)參保人員就醫(yī)分布、醫(yī)療資源布局、醫(yī)保基金承受能力等因素，科學合理確定協(xié)議醫(yī)藥機構總數。

每年社會保險經辦機構根據已納入協(xié)議管理的醫(yī)藥機構的布局、參保人員需求、業(yè)務經辦能力和醫(yī)藥機構申報數量等實際情況，制定當年協(xié)議管理醫(yī)藥機構規(guī)劃，合理確定擬納入協(xié)議管理的醫(yī)藥機構數量和分布，并向社會公布。

原則上定點醫(yī)療機構一年申報兩次，申報時間為每年的3月和9月；定點零售藥店一年申報一次，申報時間為每年的9月。

第五條 醫(yī)藥機構申請基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議時須符合以下條件：

（一）醫(yī)療機構

1、依法取得衛(wèi)生計生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

2、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生、市場監(jiān)督管理、發(fā)改委等部門有關法律法規(guī)規(guī)定；自提出申請醫(yī)療保險協(xié)議定點之日起前1年內（不足1年的自開辦之日起算）應沒有被相關部門處理的違法違規(guī)記錄，且無重大醫(yī)療事故；具備與醫(yī)療保險管理服務要求相適應的質量管理、財務管理、信息系統(tǒng)等條件。

藥品、診療項目、醫(yī)療收費、財務管理實現(xiàn)計算機管理，計算機網絡具備與社會保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網的基本條件；安裝使用藥品、耗材進、銷、存管理系統(tǒng)；安裝視頻攝像監(jiān)控系統(tǒng)確保收費結算行為全程實時監(jiān)控。

3、服務項目、配備的藥品應達到一定數量，已開展的醫(yī)療服務項目中，《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》內服務項目所占比例達到75%以上；具備及時供應《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品的能力，其中醫(yī)保目錄內品種不低于60%，能確保及時為參保人員提供良好的就醫(yī)診療、配藥等醫(yī)藥服務。

4、承擔住院醫(yī)療任務的醫(yī)療機構住院床位數不少于50張；牙科類醫(yī)療機構治療椅不少于20張。

5、醫(yī)療機構的（從事專業(yè)）專業(yè)技術人員配置的數量要符合國家有關要求；依法與員工簽訂勞動（勞務）合同，依法為應參保職工辦理社會保險參保并按時足額繳納各項社會保險費。

6、醫(yī)療機構不存在將單位或科室承包、出租或轉讓給其他單位和個人經營。

7、醫(yī)療保險工作需要規(guī)定的其他條件。

申請時須提供具體資料詳見附件一。

（二）零售藥店

1、依法取得市場監(jiān)督管理部門核發(fā)的《藥品經營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和《藥品經營質量管理規(guī)范》（gsp）認證，專業(yè)從事藥品零售業(yè)務（不含商場內藥品專柜），且提出協(xié)議管理時已正式營業(yè)半年以上（試營業(yè)除外）。

2、遵守市場監(jiān)督管理、發(fā)改委等部門有關的法律法規(guī)規(guī)定；自提出申請醫(yī)療保險協(xié)議定點之日起前1年內（不足1年的自開辦之日起算）應沒有被市場監(jiān)督管理、發(fā)改委等相關部門處理的違法違規(guī)記錄；同時具備與醫(yī)療保險管理服務要求相適應的質量管理、財務管理、信息化管理系統(tǒng)。

藥品、收費、財務管理實現(xiàn)計算機管理，計算機網絡具備與社會保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網的基本條件；安裝使用藥品進、銷、存管理系統(tǒng)，并實行動態(tài)實時管理；安裝視頻攝像監(jiān)控系統(tǒng)，確保收費結算行為全程實時監(jiān)控。

采用藥品條形碼支付結算，實現(xiàn)電腦系統(tǒng)自動做賬，建立電子進銷存臺賬記錄。

3、經營藥品品種（不含中藥飲片）須達到規(guī)定數量，并按照有關規(guī)定分類擺放，其中《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品不低于70%，并能確保及時為參保人員提供醫(yī)保藥品購藥服務。

4、配備有執(zhí)業(yè)藥師（執(zhí)業(yè)中藥師）、從業(yè)藥師（從業(yè)中藥師）執(zhí)業(yè)資格或藥師以上藥學技術職稱的人員擔任駐店藥師；駐店藥師人數要與藥店規(guī)模相適應，不得掛名或兼職，保證營業(yè)時間內至少有1名駐店藥師在崗。

5、依法與員工簽訂勞動合同，依法為應參保職工辦理社會保險參保并按時足額繳納各項社會保險費。

6、經營范圍為藥品、經相關部門批準的消殺類產品、家用醫(yī)療器械及耗材；不存在兼營保健食品、日用品、食品、化妝品等非藥品類商品的行為；不存在將柜臺承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的行為。（由市場監(jiān)督管理部門出具相關證明）

7、醫(yī)療保險工作需要規(guī)定的其他條件。

申請時須提供具體資料詳見附件二。

第六條 社會保險經辦機構應成立定點評估工作小組，工作小組由人力社保行政部門、社會保險經辦機構、衛(wèi)生計生行政部門、財政部門、市場監(jiān)督管理部門、醫(yī)療保險專家、行業(yè)協(xié)會代表等人員組成，評估分總分100分，80分（含）以上為合格。評估分為兩部分，分別為申報資料評分和現(xiàn)場考核評分。申報資料評分由定點評估工作小組根據申請單位申報資料進行綜合評分，基準分30分；現(xiàn)場評分由定點評估小組臨時抽取相關人員到現(xiàn)場考核評分，基準分70分。根據申請單位的專業(yè)和所在區(qū)域對現(xiàn)場評分人員進行分組，每組7人，獨立打分、當場亮分，去掉最高分和最低分后，取總分平均分，由申報單位負責人簽字，并單位蓋章確認。

評估方式可采用雙盲交叉制，由各區(qū)（縣、市）進行互評。

評估工作由紀檢監(jiān)督部門全程監(jiān)督。

第七條 社會保險經辦機構在受理期限結束后30個工作日內組織對申請單位的定點評估。評估內容和標準詳見附件三、四、五。

綜合評分結束后，社會保險經辦機構根據定點計劃，在合格分以上申報單位（即綜合評分為80分以上者）按從高分到低分確定新增服務名單，名單在網上公示7個工作日。公示內容包括申報單位名稱、地址、單位負責人姓名以及評估分數等。

第八條 公示期滿無異議的，10個工作日內申請單位應主動向社會保險經辦機構申請開通社保信息管理系統(tǒng)，及時做好藥品和診療項目匹配、計算機網絡與社會保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網以及智能審核平臺系統(tǒng)的安裝，并按要求配合做好其他有關工作。

社保信息管理系統(tǒng)建設完成后，相關單位向統(tǒng)籌區(qū)社會保險經辦機構申請驗收。驗收不合格的，提出整改意見；驗收合格的，在5個工作日內雙方簽訂服務協(xié)議。

新增定點醫(yī)藥機構相關人員應熟悉醫(yī)療保險相關政策法規(guī)知識和醫(yī)保相關規(guī)定，由社會保險經辦機構統(tǒng)一組織醫(yī)保知識的培訓和考試，考試合格率低于90%的醫(yī)藥機構暫緩定點服務協(xié)議的簽訂。

第九條 簽訂服務協(xié)議的新增定點單位，由社會保險經辦機構發(fā)文公布，市及各區(qū)（縣、市）社會保險經辦機構確定并公布的紹興市域范圍內的定點醫(yī)藥機構，實現(xiàn)服務協(xié)議互認。區(qū)(縣、市)定點單位應及時錄入全市社會保險業(yè)務信息管理系統(tǒng)。

第十條 為鼓勵引進優(yōu)質醫(yī)療資源，促進民營醫(yī)院發(fā)展，符合下列條件之一的醫(yī)療機構不受新增計劃和規(guī)定受理時間的限制：

（一）經衛(wèi)生計生行政部門審批100（含）張以上床位且從業(yè)醫(yī)務人員和相關設備設施要求配備到位的綜合醫(yī)療機構。

（二）經衛(wèi)生計生行政部門審批50（含）張以上床位且從業(yè)醫(yī)務人員和相關設備設施按要求配備到位的?？漆t(yī)療機構。

上述醫(yī)療機構按照要求提供完整材料后，社會保險經辦機構在受理材料后30個工作日內按附件三內容組織評估。綜合評分在80（含）分以上者，即擬定為定點醫(yī)藥機構，進行網上公示。具體流程參照第七、八、九條。

第十一條 社會保險經辦機構與驗收通過的符合條件的單位平等溝通、協(xié)商談判，談判達成一致意見的，應及時與新增醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保定點服務協(xié)議，因醫(yī)藥機構原因一年內未能簽訂定點服務協(xié)議的視作自動放棄本輪定點。

醫(yī)藥機構提供虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的，一經查實，從查實之日起，終止定點評估工作程序或醫(yī)保服務協(xié)議，兩年內不予受理簽訂醫(yī)保服務協(xié)議申請。

醫(yī)藥機構醫(yī)療保險服務協(xié)議簽訂實行有效期制度，有效期為2年，定點醫(yī)藥機構應于服務協(xié)議期限屆滿前30日內向經辦機構申請續(xù)簽，社會保險經辦機構根據年度考核和日常監(jiān)督管理情況，決定是否續(xù)簽下一輪服務協(xié)議。逾期未提出申請的，服務協(xié)議自動終止。

根據醫(yī)保政策調整、醫(yī)保管理的需要，社會保險經辦機構有權要求定點醫(yī)藥機構簽訂補充條款或新的管理協(xié)議。

社會保險經辦機構與醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議后應報人力社保行政部門備案。

第十二條 雙方履行協(xié)議發(fā)生爭議的，或者定點醫(yī)藥機構對社會保險經辦機構作出的處理有爭議的，可由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可提請轄區(qū)人力社保行政部門協(xié)調解決。

第十三條 人力社保行政部門根據社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調查、抽查等多種方式對社會保險經辦機構和醫(yī)藥機構的協(xié)議管理工作程序、執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

社會保險經辦機構和定點醫(yī)藥機構應根據人力社保行政部門有關醫(yī)保監(jiān)管要求，積極配合并報送相關材料。

人力社保行政部門應探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督，進一步拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，暢通舉報投訴渠道。

第十四條 社會保險經辦機構和醫(yī)藥機構要嚴格遵守服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反服務協(xié)議約定的，按照協(xié)議追究違約方責任。

暫?；蚪K止定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議的，應提交人力社保行政部門備案。

定點醫(yī)藥機構因違法違約被終止定點服務協(xié)議的，兩年內不得重新申請。

第十五條 定點醫(yī)藥機構如發(fā)生合并、分離等情況的，需要重新認定協(xié)議資格。

第十六條 本辦法適用于紹興市職工基本醫(yī)療保險和紹興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

第十七條 本辦法自下發(fā)之日起開始實施。原規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準。

附件：

附件一：紹興市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書

附件二：紹興市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書

附件三：紹興市基本醫(yī)療保險新增協(xié)議定點醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分標準表

附件四：紹興市基本醫(yī)療保險新增協(xié)議定點零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表

附件五：紹興市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構定點承諾書

附件六：紹興市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構變更申請表

附件七：紹興市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書

附件八：紹興市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)務室醫(yī)療服務協(xié)議書

附件九：紹興市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)療服務協(xié)議書