武人社發(fā)〔2016〕224號

武威市人力資源和社會保障局

關(guān)于印發(fā)《武威市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)定崗醫(yī)師信用評價管理制度》的通知

各縣、區(qū)人力資源和社會保障局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《武威市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)定崗醫(yī)師信用評價管理制度》印發(fā)給你們，并提出以下意見，請認真貫徹執(zhí)行。

一、高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師信用評價制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范醫(yī)?；疬\營的一項重要舉措，對于保障參保人員的基本醫(yī)療需求和基金安全具有重要意義，各縣區(qū)人社局、各級經(jīng)辦機構(gòu)，有關(guān)單位要高度重視，統(tǒng)一思想認識，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要具體抓好落實工作，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和主動性，為參保人員提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。

二、加強工作配合，形成工作合力。建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師信用考核備案是一項復(fù)雜的工作，專業(yè)性、技術(shù)性都很強，全市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)密切配合，通過協(xié)議管理，扎扎實實抓好落實，共同做好醫(yī)療保險定崗醫(yī)師的管理工作，確保此項工作的順利開展。

三、建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師信用評價長效管理機制。通過基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)保醫(yī)師信用檔案，定期對醫(yī)保醫(yī)師進行考核、獎懲，同時結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理、衛(wèi)生部門有關(guān)業(yè)務(wù)考核等管理辦法，建立起科學(xué)的準入、激勵、約束、退出長效管理機制，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師恪守誠信、規(guī)范行為，不斷提高法律意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

附件：武威市基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師申請登記表

武威市人力資源和社會保障局

2016年6月28日

武威市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)定崗醫(yī)師

信用評價管理制度

為進一步加強對全市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療（保）服務(wù)管理，嚴格規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)定崗醫(yī)師醫(yī)療（保）服務(wù)行為，根據(jù)甘肅省人社廳《關(guān)于建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師信用評價制度試點的通知》（甘人社通〔2013〕172號）、《武威市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)管理暫行辦法》（武人社發(fā)〔2016〕126號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)療保險工作實際，制定本制度。

一、目的

建立定崗醫(yī)師信用評價制度,實施定崗醫(yī)師管理的目的是規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師遵守醫(yī)療保險政策的自覺性和主動性，減少不合理醫(yī)療費用支出，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展，切實維護參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。

二、實施范圍

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)定崗醫(yī)師（以下簡稱定崗醫(yī)師）是指經(jīng)武威市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，在全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或具有醫(yī)療處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。

三、登記備案

（一）申請定崗醫(yī)師應(yīng)當符合下列基本條件

1.取得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格；

2.在武威市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，并具有醫(yī)療處方權(quán)；

3.能自覺遵守基本醫(yī)療保險制度和政策規(guī)定，愿意接受我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查；

4.參加武威市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的基本醫(yī)療保險政策、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識考試，且成績合格。

（二）定崗醫(yī)師申請程序

1.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并按規(guī)定具有處方權(quán)，愿意承擔為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師，均可向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請。

2.定點醫(yī)療機構(gòu)按照基本條件前二款對申請者進行資格初審。通過資格初審者，參加武威市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險政策法規(guī)、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識考試。年齡在50周歲以下的采取閉卷形式考試，年齡在50周歲以上（含50周歲）的采取開卷形式考試；經(jīng)登記備案的定崗醫(yī)師，應(yīng)當定期接受我市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。

3.考試合格者，填寫《武威市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)定崗醫(yī)師申請登記表》，并提供相關(guān)證件和材料，全市各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核和網(wǎng)上公示后，予以登記備案，并以書面形式通知定點醫(yī)療機構(gòu)。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托定點醫(yī)療機構(gòu)與登記備案后的醫(yī)師簽訂《武威市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》，協(xié)議期限為兩年。協(xié)議期滿后如無扣分記錄的則自動續(xù)簽協(xié)議，如有扣分記錄的則重新考核登記后續(xù)簽協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時做好新增醫(yī)師申請登記、退休、離崗及調(diào)出醫(yī)師的協(xié)議終止或變更等動態(tài)申報管理。

4.首次實施定崗醫(yī)師管理時，對現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)中符合基本條件前三款的、且近兩年在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時沒有違規(guī)現(xiàn)象的人員免予考試，實行一次性集體準入制度。在其填寫《定崗醫(yī)師申請登記表》，并按規(guī)定提供相關(guān)證件和材料后，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核和網(wǎng)上公示，予以登記備案，并委托定點醫(yī)療機構(gòu)與登記備案后的醫(yī)師簽訂《定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。今后凡新增定崗醫(yī)師登記備案（含有扣分記錄人員的重新考核登記）均按照申報程序進行。

（三）定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求

1.熟悉基本醫(yī)療、工傷、生育保險政策、業(yè)務(wù)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，自覺履行定點服務(wù)協(xié)議的各項約定。不得將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用納入醫(yī)保、工傷基金支付；

2.施診時應(yīng)核對參保人員的醫(yī)療保險證和社會保障卡（或醫(yī)療保險卡），做到人、證相符，不得發(fā)生冒名門診、冒名住院現(xiàn)象；

3.認真書寫門診、住院病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準確、完整，不得偽造病歷、處方、檢查（化驗）報告單等醫(yī)療文書。恪守誠信，規(guī)范操作，不得弄虛作假、騙取醫(yī)保基金；

4.堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，出具的處方要簽名并加蓋專用章。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費，不降低服務(wù)質(zhì)量；

5.堅持首診負責制和逐級轉(zhuǎn)診制，不得推諉拒收危、重病人；不得以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院；

6.嚴格按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假病程記錄，不人為“診斷升級”；

7.嚴格遵守醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄等政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診特殊慢性病病種用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定；

8.嚴格遵守基本醫(yī)療保險的其他政策規(guī)定。

（四）定崗醫(yī)師登記備案管理

武威市定崗醫(yī)師登記備案工作由市、縣區(qū)社會經(jīng)辦機構(gòu)組織實施，首次登記備案工作于2016年8月底前完成。今后于每年1月和7月分兩次對新增定崗醫(yī)師登記備案（含有扣分記錄在5-7分的人員重新考核登記）和醫(yī)療保險政策法規(guī)、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識考試，考試合格方可具備辦理登記備案手續(xù)資格。各縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理登記備案后10日內(nèi)報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)于每次登記備案工作結(jié)束后一個月內(nèi)，將全市登記備案情況書面報告市人力資源和社會保障局。

（五）定崗醫(yī)師資格管理要求

經(jīng)登記備案的定崗醫(yī)師具有醫(yī)療保險處方權(quán)，未經(jīng)備案審批的非定崗醫(yī)師為參保人員開具處方和發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

四、積分管理

（一）對定崗醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實行積分制管理，協(xié)議期內(nèi)初始積分為10分。

1.出現(xiàn)下列情形一次扣計10分：

（1）通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院、冒名住院等方式，騙取醫(yī)療保險基金的；

（2）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)療保險基金的；

（3）為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)明顯醫(yī)療事故的；

（4）故意曲解醫(yī)療保險政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，挑動參保人員上訪，造成惡劣影響的；

（5）以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權(quán)益的。

（6）其它嚴重違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

2.出現(xiàn)下列情形一次扣計5分：

（1）不執(zhí)行醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄及醫(yī)療保險其他規(guī)定，將目錄或政策規(guī)定外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（2）將基本醫(yī)療保險范圍外病種，如將應(yīng)由工傷保險基金支付、第三人負擔、公共衛(wèi)生負擔和在境外就醫(yī)的費用，未經(jīng)批準納入醫(yī)療保險支付范圍的；

（3）掛床住院或?qū)⒚黠@達不到住院標準的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的；

（4）拒收或推諉本定點醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)參保病人的；以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院的；

（5）經(jīng)分析查實人為分解住院的；

（6）病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費不符合，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；

（7）違反本辦法規(guī)定，為非定崗醫(yī)師簽名開具醫(yī)療保險處方的。

（8）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

3.出現(xiàn)下列情形一次扣計1-3分：

（1）不核驗參保人員醫(yī)療保險證和社會保障卡（或醫(yī)療保險卡）等資料，或核驗參保人信息有出入不及時糾正、上傳的；

（2）不因病施治，開虛假處方、大處方，或超規(guī)定劑量配藥明顯容易形成浪費的；

（3）醫(yī)囑及處方有分解收費、變通收費，濫檢查、重復(fù)檢查，加重參保人員個人負擔的；

（4）不按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷；經(jīng)查實將住院病種人為“診斷升級”的；

（5）拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點藥店購藥的；

（6）對不列入基本醫(yī)療保險支付范圍屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)的；

（7）門（急）診、入出院記錄不真實、不完整、不規(guī)范，就診配藥時病歷無記錄或書寫不規(guī)范，無法辨認的；

（8）拒絕參加醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，對醫(yī)療保險政策亂解釋甚至故意曲解，在參保人員中造成一定不良影響的；因服務(wù)態(tài)度等原因形成不良社會后果被參保人員投訴的；

（9）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

（二）對定崗醫(yī)師發(fā)生的違規(guī)情況，由市市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)牽頭組織負責調(diào)查核實，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助配合。違規(guī)扣分情況經(jīng)確認后，各級社保經(jīng)辦機構(gòu)以書面形式告知其所在定點醫(yī)療機構(gòu)，再由定點醫(yī)療機構(gòu)在3個工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。

五、考核獎懲

（一）建立管理制度。建立與定崗醫(yī)師協(xié)議管理相配套的管理制度，強化定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的管理、考核與獎懲。

1.在協(xié)議期內(nèi)違規(guī)累計扣分達6分的，按《武威市定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》約定暫停醫(yī)療保險服務(wù)3個月；協(xié)議期內(nèi)累計扣分達8分的，按《武威市定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》約定暫停醫(yī)療保險服務(wù)6個月；協(xié)議期內(nèi)累計扣分達10分以上的，按《武威市定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》約定終止協(xié)議，取消定崗醫(yī)師資格。造成醫(yī)療保險基金損失的，由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責追回經(jīng)濟損失；對于違規(guī)情節(jié)嚴重的，由同級人力資源和社會保障局予以公開曝光，并依據(jù)國家和我省的相關(guān)法律法規(guī)追究責任單位及當事人的責任。

2.凡被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須在一年后經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，方可再次獲得定崗醫(yī)師資格；兩次被取消定崗醫(yī)師資格者，將永久性的被取消武威市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)定崗醫(yī)師資格。

3.全市各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要定期對定點醫(yī)療機構(gòu)定崗醫(yī)師進行考核，加強對定崗醫(yī)師的管理，建立將考核結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核的掛鉤機制，切實使定崗醫(yī)師較好地履行自己的職責，更好地為參保人員服務(wù)，并在每個協(xié)議期按一定的比例推薦上報誠信定崗醫(yī)師。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對審核后的誠信定崗醫(yī)師給予通報表彰。

（二）發(fā)揮社會監(jiān)督。全市各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要通過設(shè)立意見箱、監(jiān)督投訴電話或網(wǎng)站、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握定崗醫(yī)師為參保人員的服務(wù)情況；定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將本機構(gòu)定崗醫(yī)師的個人信息和服務(wù)規(guī)范在門診、住院等顯要位置上墻公布，向社會公開監(jiān)督電話，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督。

（三）加強考核管理。把定崗醫(yī)師管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理和分級管理中，明確定點醫(yī)療機構(gòu)在管理定崗醫(yī)師中的責任，并將考核結(jié)果與考核預(yù)留金和定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定掛鉤，定點醫(yī)療機構(gòu)登記備案的定崗醫(yī)師原則上要達到本單位核定醫(yī)師總數(shù)的80 %以上。一個協(xié)議期內(nèi)，當定點醫(yī)療機構(gòu)被取消資格的定崗醫(yī)師達到核定醫(yī)師總數(shù)的2%時，扣減一定比例的考核預(yù)留金；當定點醫(yī)療機構(gòu)被取消資格的定崗醫(yī)師達到核定醫(yī)師總數(shù)的5%時（定點醫(yī)療機構(gòu)核定醫(yī)師不足20人的，有2人出現(xiàn)取消資格；核定醫(yī)師不足10人的，有1人出現(xiàn)取消資格），社會保險經(jīng)辦機構(gòu)終止與其的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并相應(yīng)扣減一定比例的考核預(yù)留金。待醫(yī)療機構(gòu)完成整改，并經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)驗收合格后，方可在重新簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后恢復(fù)定點服務(wù)。

六、其它

（一）武威市工傷保險、生育保險定崗醫(yī)師管理參照本制度執(zhí)行。

（二）本制度自下發(fā)之日起施行。