珠人社〔2016〕170號

關于實施《珠海市基本醫(yī)療保險門診特定

病種管理辦法》有關問題的通知

市社會保險基金管理中心、市社會保障（市民）卡管理中心、各定點醫(yī)療機構：

《珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（珠人社〔2016〕134號）于2016年7月1日開始實施。為使該辦法順利實施，現就相關問題通知如下：

一、關于門診特定病種（以下統(tǒng)稱門診病種）認定標準

目前市社會保險行政部門正在對門診病種認定標準進行修訂，在新的門診特定病種認定標準出臺前，門診病種的認定標準暫按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）未成年人：

1、結核病（活動型）、癲癇、精神類疾病、再生障礙性貧血、難治性腎病、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭（失代償期）、惡性腫瘤（含惡性血液?。?、造血干細胞移植術后第一年、腎移植術后按《關于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種認定及退出標準（2012年12月修訂）的通知》（珠人社〔2012〕332號，下稱332號文）中未成年人醫(yī)療保險部分執(zhí)行。

2、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心臟瓣膜病、心肌疾病、慢性心力衰竭、慢性腎臟病、腦血管病、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、帕金森氏病和帕金森綜合癥(震顫麻痹)、運動神經元病(肌萎縮側索硬化)、慢性肝炎（中度及以上）、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、骨髓纖維化、肝硬化（失代償期）按332號文中職工醫(yī)療保險部分執(zhí)行。

3、肝移植術后和重型β-地中海貧血認定標準按《珠海市基本醫(yī)療保險部分門診特定病種有關問題的通知》（珠人社〔2014〕204號）執(zhí)行。

4、艾滋病認定標準按《關于將艾滋病納入基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的通知》（珠人社〔2014〕120號，下稱120號文）執(zhí)行。

5、多發(fā)性肌炎、強直性脊柱炎、心律失常及類風濕性關節(jié)炎經征求我市部分醫(yī)療保險專家意見，認定標準按照附件中標準執(zhí)行。

（二）成年人：

門診病種認定標準按珠人社332號文中職工醫(yī)療保險部分執(zhí)行。其中，難治性腎病認定標準按珠人社332號文中未成年人醫(yī)療保險部分執(zhí)行，艾滋病認定標準按120號文執(zhí)行。

二、關于門診病種費用結算機構選定

門診病種參保人應在我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中選擇1-3家作為其門診病種的費用結算機構，其中至少一家應為社區(qū)衛(wèi)生服務機構；由于信息系統(tǒng)原因，2016年8月1日至10月31日作為過渡期，參保人在此期間可辦理選定或變更手續(xù)，2016年11月1日起，門診病種參保人在其選定的病種費用結算機構享受待遇。

三、關于替代化療的“激素及調節(jié)內分泌功能藥物”

替代化療的“激素及調節(jié)內分泌功能藥物”限于《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）中的“8.1下丘腦垂體激素及其類似物”及“8.3雄激素、抗雄激素及同化激素類藥物”藥品。

四、本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。

附件：未成年人多發(fā)性肌炎、強直性脊柱炎、心律失常及類風濕性關節(jié)炎認定標準

珠海市人力資源和社會保障局

2016年7月7日