皖人社發(fā)〔2016〕1號(hào)

各市人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局：

為全面推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱大病保險(xiǎn))工作，進(jìn)一步減輕參保居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕 57號(hào))和《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(皖政辦〔2015〕 55號(hào))精神，結(jié)合我省實(shí)際，提出如下意見：

基本原則

（一）堅(jiān)持以人為本、保障大病。完善大病保險(xiǎn)制度，穩(wěn)步提高大病保障水平，避免參保居民因病致貧、因病返貧。

（二）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，形成保障合力。

（三）堅(jiān)持政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行績效。

（四）堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和各方負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，強(qiáng)化大病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，確保大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

主要目標(biāo)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)保)參保人員納入大病保險(xiǎn)保障范圍，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度全覆蓋;大病保險(xiǎn)支付比例達(dá)到50%以上;到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，居民醫(yī)保保障的公平性得到有效提升。

主要任務(wù)

（一）完善籌資機(jī)制

1、科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、近幾年居民醫(yī)保參保人員大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、醫(yī)療費(fèi)用增長率等因素，科學(xué)測算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)可按年人均30元左右籌集，以后根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。

2、穩(wěn)定資金來源。從居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金。居民醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的，在年度籌集的基金中予以安排。鼓勵(lì)各地拓寬居民醫(yī)?；饋碓辞?，保證制度可持續(xù)發(fā)展。

3、實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以市為單位統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一資金調(diào)劑、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（二）明確保障內(nèi)容

1、明確保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加我省居民醫(yī)保(含在校大學(xué)生)人員。現(xiàn)行的大學(xué)生省級(jí)調(diào)劑金制度平穩(wěn)并入大病保險(xiǎn)制度。

2、界定支付范圍。居民醫(yī)保參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)給予保障。

起付標(biāo)準(zhǔn)：可以各省轄市統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。以后年度根據(jù)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入變化動(dòng)態(tài)調(diào)整。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性(特殊)病和住院醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄’’內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》(2 0 1 0版，以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用，其中，凡在國內(nèi)實(shí)行贈(zèng)藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈(zèng)藥方案規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)購買藥品費(fèi)用為合規(guī)費(fèi)用的上限。

以下1 0項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用

(1)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費(fèi)用；

(2)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分；

(3)應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

(4)因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用（國家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外）；

(5)在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

(6)各類器官、組織移植的器官源或組織源；

(7)《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材費(fèi)用；

(8)各種未經(jīng)國家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用和住院期間在院外購買藥品費(fèi)用；

(9)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價(jià)格政策的醫(yī)療費(fèi)用；

(10)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

3、確定支付水平。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)分類別按比例支付。

(1)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%-80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。

(2)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%的比例支付。

(3)一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。

做好制度銜接

強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，相關(guān)部門要根據(jù)職責(zé)，分工協(xié)作，密切配合，做好醫(yī)療保障各項(xiàng)制度在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面的銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保，及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)保保障待遇。

鼓勵(lì)各地探索大病保險(xiǎn)向困難群體適當(dāng)傾斜，提高大病保險(xiǎn)制度保障的精準(zhǔn)性。

鼓勵(lì)各市將參保職工納入大病保險(xiǎn)。職工參加大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金籌集方式、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和分段支付比例等可參照居民大病保險(xiǎn)政策執(zhí)行?，F(xiàn)階段職工參加大病保險(xiǎn)的資金單獨(dú)建帳，單獨(dú)核算。

規(guī)范承辦服務(wù)管理

（一）明確承辦機(jī)構(gòu)。按照<安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》規(guī)定，通過公開招標(biāo)的方式，選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。人力資源社會(huì)保障部門與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)承辦合同，明確大病保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理、盈虧率等內(nèi)容。

（二）建立資金結(jié)余返還和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)應(yīng)實(shí)行專賬管理，單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)?；?。因居民醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損的，由居民醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤筛鞯卦诤贤休d明;非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（三）提升管理服務(wù)能力。居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)向承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)機(jī)構(gòu)提供參保大病人員和補(bǔ)償數(shù)據(jù)信息，為大病保險(xiǎn)理賠服務(wù)提供便利條件。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，建立具備信息采集、查詢、結(jié)算支付、統(tǒng)計(jì)分析等功能的大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，并與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息交換和數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。

強(qiáng)化監(jiān)督管理

（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各地人力資源社會(huì)保障部門要建立以服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)辦水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估;監(jiān)督商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依規(guī)、及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用和維護(hù)參保人員的信息安全，發(fā)現(xiàn)違法違約行為及時(shí)處理。財(cái)政部門要加強(qiáng)基金管理，對(duì)利用居民醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的管控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循臨床路徑和診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立和完善結(jié)算服務(wù)流程，完善內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，提高服務(wù)質(zhì)量。人力資源社會(huì)保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為發(fā)生，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與人力資源社會(huì)保障等部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

（三）主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督合理引導(dǎo)預(yù)期。各地將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同情況，以及保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和大病保險(xiǎn)年度收支等情況，以多種形式向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。做好大病保險(xiǎn)宣傳，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。