一、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)

(一)指導(dǎo)思想。深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，落實(shí)省政府深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關(guān)要求和省政府《關(guān)于2016年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》(皖政〔2016〕25號(hào))精神，堅(jiān)持以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策銜接、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(二)主要目標(biāo)。2016年，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(包括大學(xué)生);參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

二、資金籌集

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。2016年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資能力、待遇水平，結(jié)合2015年度大病保險(xiǎn)資金實(shí)際支出及大病保險(xiǎn)資金清算結(jié)果等因素，綜合測(cè)算確定。

(二)資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集解決大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度籌資中統(tǒng)籌解決。參保居民個(gè)人不另行繳費(fèi)。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(含在校大學(xué)生)。

(二)保障范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(包括參照住院管理的特殊病和大病門診醫(yī)療費(fèi)用)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)基金按比例支付，上不封頂。

起付標(biāo)準(zhǔn)：大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。

支付比例：大病保險(xiǎn)應(yīng)按皖人社發(fā)〔2016〕1號(hào)規(guī)定實(shí)行分段計(jì)算、累加支付，保障參保人員待遇水平。

四、承辦方式

(一)明確承辦機(jī)構(gòu)。根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)實(shí)施辦法》，大病保險(xiǎn)通過(guò)招投標(biāo)方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。

(二)實(shí)行合同管理。市人力資源社會(huì)保障部門與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署居民大病保險(xiǎn)合同，實(shí)行合同管理，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

(三)完善協(xié)議內(nèi)容。各縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門要全面總結(jié)大病保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)的經(jīng)驗(yàn)和不足，認(rèn)真分析存在的問(wèn)題，結(jié)合政策調(diào)整，加強(qiáng)數(shù)據(jù)測(cè)算，提出調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容的建議和意見(jiàn)，以加強(qiáng)合作，提高工作效率。

(四)完善資金結(jié)余返還和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)保基金。因居民醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損的，由居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤磪f(xié)議約定執(zhí)行;非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

(五)建立承辦考核機(jī)制。各縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的日常和年度考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

五、管理服務(wù)

(一)強(qiáng)化監(jiān)督管理。各縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門要通過(guò)日常檢查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù);監(jiān)督商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用;與保險(xiǎn)公司的分支機(jī)構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全,防止信息濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理;監(jiān)督保險(xiǎn)公司的分支機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)臺(tái)帳等工作。

(二)提升服務(wù)水平。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)的銜接,優(yōu)化報(bào)銷流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，努力做到基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù);協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)和完善大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，做到在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，大病保險(xiǎn)可即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇;發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì),為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。

六、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各縣區(qū)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，精心組織，狠抓落實(shí)，確保穩(wěn)健實(shí)施。

(二)加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，各縣區(qū)人社部門要加強(qiáng)同當(dāng)?shù)刎?cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、民政、保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險(xiǎn)工作。

(三)做好輿論引導(dǎo)。各縣區(qū)人社、財(cái)政及商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。