根據(jù)省政府《關(guān)于2016年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2016〕25號)要求，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險民生工程制定如下實施辦法。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

(一)目標(biāo)任務(wù)

對我市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險進(jìn)行制度安排，2016年，參保率維持在96%以上;參保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到120元;政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例達(dá)到75%左右。參保居民住院及門診特殊病的醫(yī)療費用實際報銷(兜底報銷)比例不低于35%。

(二)基本原則

1.醫(yī)?；饒猿忠允斩ㄖ?、收支平衡、略有節(jié)余原則。

2.屬地管理原則?；I資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。

3.住院和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費用統(tǒng)籌為主,兼顧門診特殊病、普通門診費用統(tǒng)籌和大病補(bǔ)充保險。

4.權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。資金主要來源于各級財政補(bǔ)助和個人繳費，實行費用分擔(dān)機(jī)制。

5.統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。

二、覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平

(一)覆蓋范圍

除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險人員以外的其他所有城鎮(zhèn)居民，都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。進(jìn)城務(wù)工人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員在城鎮(zhèn)無穩(wěn)定勞動關(guān)系參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保確有困難的，可按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合全民參保登記行動完善參保方式，掌握參保資源，做好城鎮(zhèn)居民參保登記工作，加強(qiáng)與衛(wèi)生計生部門聯(lián)系，爭取做到城鎮(zhèn)居民參保信息系統(tǒng)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)參保數(shù)據(jù)信息比對，努力做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

(二)統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍統(tǒng)一參保時間和范圍，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一基金征收管理與使用，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。

(三)資金籌集

1.個人繳費。2016年，參保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元(包括大、中、小學(xué)生)。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保給予繳費補(bǔ)助。

2.財政補(bǔ)助。2016年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年420元(如果國家政策另有調(diào)整，從其規(guī)定)。其中碭山縣、蕭縣、靈璧縣、泗縣比照西部開發(fā)政策，中央財政承擔(dān)300元，省財政承擔(dān)105元，縣財政配套不低于15元;埇橋區(qū)中央財政承擔(dān)240元，省財政承擔(dān)135元、市財政承擔(dān)15元、埇橋區(qū)財政配套不低于30元。

大學(xué)生基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年420元。其中：省屬高校補(bǔ)助資金，中央財政承擔(dān)240元，省財政承擔(dān)180元;市屬高校補(bǔ)助資金，中央財政承擔(dān)240元，省市財政各承擔(dān)90元。

3.特殊群體補(bǔ)助。各縣區(qū)要根據(jù)國發(fā)〔2012〕11號文件及民政部等部門《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》(民發(fā)〔2012〕21號)和《宿州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》(宿民發(fā)〔2015〕56號)規(guī)定，落實好各級財政對城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保戶、享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象(不含1~6級殘疾軍人)和城鄉(xiāng)低收入家庭大病患者、低收入家庭老年人等困難居民參保所需個人繳費部分給予補(bǔ)助的政策。

4.資金撥付。各級政府建立完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助機(jī)制，將財政補(bǔ)助資金納入各級政府預(yù)算，并保證及時、足額到位。居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金要直接劃入統(tǒng)籌地區(qū)財政專戶。財政補(bǔ)助資金審核結(jié)算辦法按照省財政廳、人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)《財政部人力資源和社會保障部 國家衛(wèi)生計生委關(guān)于修訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財政補(bǔ)助資金撥付辦法的通知》(財社〔2015〕2097號)文件規(guī)定執(zhí)行。

(四)參保繳費

1.參保登記。城鎮(zhèn)居民按自愿的原則，在居住地參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民和未就學(xué)的少年兒童，在本人戶口所在地(或居住地)的城鎮(zhèn)街道、社區(qū)辦理參保登記，匯總造冊后，由所在社區(qū)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一到市(區(qū))、縣的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。城鎮(zhèn)中、小學(xué)的在校學(xué)生，不分戶籍，統(tǒng)一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記，按學(xué)年繳費;我市高校大學(xué)生均在市本級辦理參保登記，按學(xué)年繳費。

參保繳費時間。6—10月份集中辦理參保登記繳費手續(xù)。

城鎮(zhèn)新生兒統(tǒng)一實行“落地”參保的辦法，在辦理戶口登記的同時辦理參保登記繳費手續(xù)，不受城鎮(zhèn)居民參保時間限制。對出生不滿三個月(含三個月)參保的新生兒，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇;對出生三個月以上參保的新生兒，自參保繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

跨地區(qū)就學(xué)或辦理轉(zhuǎn)學(xué)的大、中、小學(xué)學(xué)生，不再參加原戶籍地的居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合。已在原戶籍地參加了居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的，可按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定及時辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。不得重復(fù)參保和重復(fù)報銷醫(yī)療費用。參保居民就醫(yī)應(yīng)持社會保障卡就醫(yī)即時結(jié)算，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷醫(yī)療費用的，一律按規(guī)定憑發(fā)票原件等資料辦理。

2.費用征收。參保居民個人繳納的醫(yī)保費用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號)執(zhí)行。

(五)待遇保障

1.支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建個人賬戶。醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的住院、門診大病、慢性病及普通門診等醫(yī)療費用。

2.待遇水平。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)下，我市統(tǒng)籌考慮醫(yī)療消費需求、基金支撐能力和參保群眾實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)等情況，建立分級診療的激勵機(jī)制。合理調(diào)整住院、普通門診、門診特殊(慢性)病的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等。注重基本醫(yī)療保險和大病保險政策銜接。適當(dāng)拉開不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，基金支付重點向基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保群眾在基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受更高的醫(yī)療保險待遇。

參保城鎮(zhèn)居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院700元/次;二級醫(yī)院550元/次，基層二級(醫(yī)改后實行藥品零差價的縣區(qū)屬公立醫(yī)院)450元/次，一級及以下醫(yī)院200元/次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元/次。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，按照一級、基層二級(縣區(qū)屬公立醫(yī)院)、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、80%、75%、70%;城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，從第二年度起統(tǒng)籌基金支付比例分別提高5%。

各類在校學(xué)生(含18周歲以下城鎮(zhèn)居民)、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，其醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和15萬元;對連續(xù)參保的城鎮(zhèn)居民，從第二年度起分別提高到25萬和20萬元。

三、醫(yī)療保險管理

(一)基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ谩８骷壺斦块T要按照核定的財政補(bǔ)助資金及時足額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。各地要按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，健全完善基金財務(wù)制度，規(guī)范基金核算和管理。統(tǒng)籌地區(qū)要注重基金風(fēng)險防范和運行預(yù)警，將基金控制在合理的結(jié)余水平，并切實推進(jìn)內(nèi)控制度落實，加大監(jiān)督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為，又要充分發(fā)揮基金使用績效。

(二)經(jīng)辦管理服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作，統(tǒng)一由市和各縣區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。各縣區(qū)要進(jìn)一步完善經(jīng)辦規(guī)程，簡便參保、繳費、就醫(yī)、報銷工作程序，做到經(jīng)辦規(guī)程科學(xué)合理，公開透明。根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。通過加強(qiáng)社區(qū)社會保障服務(wù)平臺建設(shè)、購買服務(wù)、人員培訓(xùn)和提升醫(yī)保信息化管理水平等方式，進(jìn)一步提升經(jīng)辦效能。同級財政部門要按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費保障工作。

(三)醫(yī)療服務(wù)管理。參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點，完善居民醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策，合理確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)范圍;加強(qiáng)和完善醫(yī)療定點協(xié)議管理，嚴(yán)格規(guī)范定點機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，推行醫(yī)保協(xié)議負(fù)面清單管理，實行動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制;探索建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進(jìn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信服務(wù);加快推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水平。

(四)支付方式改革。積極探索醫(yī)療保險支付方式改革，結(jié)合本地實際，進(jìn)一步健全基金預(yù)決算制度，全面落實醫(yī)療保險付費總額控制，并在此基礎(chǔ)上，推行和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫(yī)保付費方式。通過支付方式改革，減少基金支出風(fēng)險和減輕參?；颊哚t(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

四、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要繼續(xù)強(qiáng)化對實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這項“民生工程”重要性的認(rèn)識，切實增強(qiáng)工作的大局觀和責(zé)任感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門配合，做好督查指導(dǎo)，抓好貫徹落實，精心組織實施。

(二)強(qiáng)化基礎(chǔ)工作。進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)工作，確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度和信息報送工作，進(jìn)一步暢通省市、縣(區(qū))間的情況和信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫，準(zhǔn)確記錄并及時更新參保人員姓名、證件號、身份狀態(tài)、參保情況、聯(lián)系方式等基本數(shù)據(jù)，并按省、市民生辦要求做好社情民意調(diào)查數(shù)據(jù)報送工作。2016年，各縣區(qū)在實施有關(guān)醫(yī)療保險過程中的重大事項，均應(yīng)及時上報市局備案。

(三)做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強(qiáng)化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站等宣傳的同時，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實施成效等，要將民生工程標(biāo)識廣泛應(yīng)用于宣傳資料、培訓(xùn)資料、宣傳欄、宣傳條幅、醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)站、服務(wù)窗口等各種宣傳載體和場所，增強(qiáng)宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導(dǎo)廣大居民參保續(xù)保，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。