宿人社秘〔2016〕106號(hào)

關(guān)于鞏固完善宿州市城鎮(zhèn)職工及居民大病保險(xiǎn)制度的意見

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，各有關(guān)單位：

為有效提高重大疾病保障水平，健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)安徽省人民政府《關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》（皖政辦〔2015〕55號(hào)）和省人社廳、財(cái)政廳《關(guān)于鞏固完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（皖人社發(fā)〔2016〕1號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，提出如下意見。

一、基本原則和主要目標(biāo)

（一）基本原則。堅(jiān)持“以人為本、保障大病、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動(dòng)、政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施”的原則，進(jìn)一步推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工和居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）。

（二）主要目標(biāo)。大病保險(xiǎn)支付比例達(dá)到50%以上；2016年，進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，做好與醫(yī)療救助等制度的緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能；2017年，建立起比較完善的多層次醫(yī)療保障體系，提高保障水平，避免參保人員因病致貧、因病返貧。

二、保障對(duì)象和范圍

（一）保障對(duì)象。參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民（含在校大學(xué)生）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

（二）保障范圍。參保人員在享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，在一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人自付（不含起付標(biāo)準(zhǔn)）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用（包括住院、大病門診、門診特殊病和超出職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的“三個(gè)目錄”內(nèi)的費(fèi)用）及不在“三個(gè)目錄”內(nèi)的住院（或大病門診）臨床治療時(shí)確需的治療類藥品費(fèi)用，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，可享受大病保險(xiǎn)待遇。

三、籌資機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)

（一）籌資機(jī)制。從城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，參保人員不再另行繳費(fèi)。醫(yī)保基金有結(jié)余的，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的，在年度籌集的基金中予以安排。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。即全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一進(jìn)行招標(biāo)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一費(fèi)用核算、分級(jí)經(jīng)辦管理。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為每人每年30元左右，通過公開招標(biāo)確定。

四、起付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍

（一）大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元

1、起付標(biāo)準(zhǔn)依次從合規(guī)費(fèi)用、個(gè)人自付基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)費(fèi)用中計(jì)算。

2、對(duì)一個(gè)參保年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)待遇支付的，起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。

（二）以下費(fèi)用納入合規(guī)費(fèi)用支付范圍：

1、參保人員住院或大病門診、門診特殊病規(guī)定限額內(nèi)治療使用乙類藥品及基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用藥品、診療項(xiàng)目和材料等個(gè)人先自付的費(fèi)用；《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》（2010版，以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用，其中，凡在國(guó)內(nèi)實(shí)行贈(zèng)藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈(zèng)藥方案規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)購(gòu)買藥品費(fèi)用為合規(guī)費(fèi)用的上限。

2、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外醫(yī)院門診手術(shù)或住院治療，個(gè)人先自付的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用；參保人員經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)為因公（探親）外出期間因急診住院，個(gè)人先自付10%的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用；參保人員經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)為因不了解政策，首次在統(tǒng)籌區(qū)外的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個(gè)人先自付30%的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。

3、一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)范圍內(nèi)個(gè)人分段按比例自付費(fèi)用。

（三）以下項(xiàng)目不納入合規(guī)支付范圍：

1、在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外非當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用（在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）。

2、普通門診、急診門診和長(zhǎng)期慢性病門診費(fèi)用。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院、大病門診和門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

4、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材。

5、應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

6、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用(國(guó)家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外)。

7、市人社局、財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)委、物價(jià)局四部門聯(lián)合下發(fā)的《宿州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施規(guī)定》（宿人社秘〔2016〕91號(hào)）規(guī)定的不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目。普通病床床位費(fèi)超過45元／日以上的。

8、各種未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用及住院期間在門診和院外購(gòu)買藥品費(fèi)用。

9、經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用、與病情不相符或違反醫(yī)藥價(jià)格政策的醫(yī)療費(fèi)用。

10、住院期間非搶救時(shí)使用的搶救類藥品和血液制品。

11、統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其它不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費(fèi)用。

五、支付比例

一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)實(shí)行分段計(jì)算、累加支付。

（一）對(duì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按50%-80%的比例支付，分段支付比例見下表。

（二）對(duì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%比例支付。

（三）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入當(dāng)年個(gè)人自付費(fèi)用，不享受大病保險(xiǎn)待遇。

六、經(jīng)辦服務(wù)管理

（一）高度重視，密切協(xié)作，做好大病保險(xiǎn)制度銜接。各縣區(qū)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)工作職責(zé)，密切協(xié)作和配合，

確保做好大病保險(xiǎn)制度銜接。

（二）簽訂合同，明確責(zé)任，落實(shí)好大病保險(xiǎn)政策。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確合作雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。對(duì)超過合同約定盈利率以上的部分返還醫(yī)?；?；對(duì)政策性虧損按招標(biāo)確定的比例分別由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對(duì)非政策虧損全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)應(yīng)實(shí)行專帳管理，單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力和及時(shí)賠付，確保將好的政策落實(shí)好。

（三）規(guī)范監(jiān)督，協(xié)同配合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的管控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循臨床路徑和診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立和完善結(jié)算服務(wù)流程，完善內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為發(fā)生，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的作用，協(xié)同規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

（四）加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造輿論，確保大病保險(xiǎn)政策深入人心。各縣區(qū)有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策，為大病保險(xiǎn)工作深入推進(jìn)營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

本意見自新的參保年度起施行。

宿州市人力資源和社會(huì)保障局宿州市財(cái)政局

2016年5月16日