《關(guān)于建立職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度

的意見(jiàn)》的政策解讀

為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，按照省有關(guān)意見(jiàn)精神,結(jié)合已試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)做法,市人社局聯(lián)合市財(cái)政局、民政局、衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《關(guān)于建立職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（濟(jì)人社發(fā)〔2016〕45號(hào)），自2016年6月1日啟動(dòng)我市職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)工作，保障職工醫(yī)保參保人因失去生活自理能力后的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用。現(xiàn)就政策解讀如下

一、政策出臺(tái)的背景

為解決失去生活自理能力的老年人護(hù)理問(wèn)題，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（魯政辦字[2014]85號(hào)），提出以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)為依托，多渠道籌集資金，探索建立社會(huì)化的職工長(zhǎng)期護(hù)理保障制度，解決職工醫(yī)保參保職工因年老以及疾病、傷殘失去生活自理能力者的護(hù)理問(wèn)題。

目前，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)約200萬(wàn)人，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，我市老年人口不斷增加，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保退休人員超過(guò)46萬(wàn)人，約占總參保人數(shù)的23%。參保人因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，生活無(wú)法自理，需要入住醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)或居家接受長(zhǎng)期醫(yī)護(hù)照料的情況也日益增多，僅依靠現(xiàn)有的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策已不能滿足這部分人的醫(yī)療保障需求。因此，需要結(jié)合我市實(shí)際，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度解決因年老、疾病、傷殘失去生活自理能力者的護(hù)理問(wèn)題，提高其生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。

二、整體的政策框架

（一）覆蓋范圍。凡參加我市職工醫(yī)保的人員,均參加職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。經(jīng)評(píng)定后符合條件的，自核準(zhǔn)之日起享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

職工醫(yī)保未參保、中斷參保或自行終止參保繳費(fèi)的,以及由工傷保險(xiǎn)支付生活護(hù)理費(fèi)的人員，不享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。首次參加職工醫(yī)保的，以及中斷參保后重新參保的,自連續(xù)繳納職工醫(yī)保滿一年后,方可享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

（二）籌資方式。通過(guò)職工醫(yī)?；?、財(cái)政補(bǔ)助資金、福彩公益金和個(gè)人繳費(fèi)等渠道解決。以職工醫(yī)保參保人數(shù)為基數(shù)，按每人每年115元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中，財(cái)政每人5元，福彩公益金每人10元，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人100元（暫不實(shí)行個(gè)人賬戶劃撥繳費(fèi)）。

（三）護(hù)理服務(wù)。符合條件的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可申請(qǐng)?jiān)诙c(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)或居家接受三種長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)之一，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付相關(guān)待遇：1.醫(yī)療專護(hù)，是指定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療專護(hù)病房為參保人員提供的長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；2.機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理，是指定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)為入住本機(jī)構(gòu)的參保人員提供的長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；3.居家醫(yī)療護(hù)理（家庭病床），是指定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員提供的長(zhǎng)期居家醫(yī)療服務(wù)（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不再辦理家庭病床業(yè)務(wù)）。

（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇不設(shè)起付線，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)或居家接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的，其符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付90%。費(fèi)用支付范圍與職工醫(yī)?！叭竽夸洝币恢隆?/p>

為避免重復(fù)享受待遇，參保人員在享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間,不再享受住院、門(mén)診規(guī)定病種、普通門(mén)診統(tǒng)籌等應(yīng)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇。

（五）結(jié)算辦法。實(shí)行床日包干的結(jié)算辦法，根據(jù)醫(yī)療護(hù)理的形式、定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)與服務(wù)能力，確定包干結(jié)算定額，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議予以明確。具體結(jié)算流程與管理要求參照職工醫(yī)保結(jié)算辦法執(zhí)行。醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個(gè)患者。

（六）定點(diǎn)管理。具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)為定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理辦法，建立定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，并訂立服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，促進(jìn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，保證服務(wù)質(zhì)量。