各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局：

《宿遷市社會醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理辦法》已經(jīng)研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2016年4月25日

宿遷市社會醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理辦法

第一條 為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》以及人力資源和社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu)（以下簡稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）簽訂和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱服務(wù)協(xié)議），適用本辦法的規(guī)定。

第三條 社會保險行政部門依法對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂和履行服務(wù)協(xié)議的情況及遵守社會保險法律法規(guī)的情況實(shí)施監(jiān)督檢查。

第四條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并根據(jù)本辦法的規(guī)定確定全市統(tǒng)一的服務(wù)協(xié)議業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程規(guī)范。

第五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）依法取得營業(yè)執(zhí)照及相關(guān)資質(zhì)，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得衛(wèi)生部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，零售藥店應(yīng)當(dāng)取得《藥品經(jīng)營許可證》；

（二）有穩(wěn)定可靠的經(jīng)營場所，衛(wèi)生條件良好；

（三）醫(yī)事和藥事等業(yè)務(wù)實(shí)行計算機(jī)信息系統(tǒng)管理，具備與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)實(shí)時傳送信息和影像的軟硬件設(shè)施；

（四）業(yè)務(wù)人員以及相關(guān)人員熟悉醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)，掌握服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，愿意按照服務(wù)協(xié)議的要求為參保人員提供醫(yī)事和藥事等服務(wù)；

（五）遵守勞動保障法律法規(guī)，依法參加社會保險。

第六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照地域管轄分別受理各自轄區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議申請。

位于市區(qū)中心區(qū)（東至環(huán)城東路，北至環(huán)城北路，南至環(huán)城南路，西至通湖大道）和市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、市湖濱新區(qū)、市洋河新區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議申請，由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理。

市社會保險行政部門可以根據(jù)醫(yī)療保險工作需要對前述管轄范圍進(jìn)行調(diào)整，并可指定各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轄區(qū)的服務(wù)申請。

第七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下程序受理申請和簽訂服務(wù)協(xié)議：

（一）每月1-5日接收申請材料；

（二）在當(dāng)月作出受理或不予受理決定，并書面通知申請人；

（三）在受理后60日內(nèi)書面通知申請人簽訂或不予簽訂服務(wù)協(xié)議。不予簽訂服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)在通知時告知不予簽訂的理由。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以引入競爭機(jī)制，按照公平、公正、公開、競爭的原則，對自愿申請納入醫(yī)保協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，擇優(yōu)產(chǎn)生和確定協(xié)議機(jī)構(gòu)。評估內(nèi)容一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財務(wù)管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等項(xiàng)目，評估的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報市社會保險行政部門確定并向社會公布。

第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)申請時，應(yīng)當(dāng)審核以下材料：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1.社會醫(yī)療保險協(xié)議機(jī)構(gòu)申請書；

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批復(fù)文件、等級評審文件或者衛(wèi)生行政部門出具的相當(dāng)?shù)燃壸C明材料；

4.法定代表人身份證；公司章程、股東名單及身份證（有限責(zé)任公司）；合伙人名單及身份證（合伙企業(yè)）；

5.經(jīng)營場所的所有權(quán)證；租賃合同（經(jīng)營場所系租賃的）；

6.專業(yè)設(shè)備和其他設(shè)備清單、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證、大型醫(yī)用設(shè)備收費(fèi)許可證以及大型醫(yī)用設(shè)備檢測合格證明；

7.從事醫(yī)療保險服務(wù)的技術(shù)人員和其他人員名單及相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書。

8.社會保險參保證明。

（二）零售藥店：

1.社會醫(yī)療保險協(xié)議機(jī)構(gòu)申請書；

2.零售藥店及零售藥店企業(yè)總部的營業(yè)執(zhí)照（副本）、藥品經(jīng)營許可證；

3.零售藥店企業(yè)總部法定代表人、經(jīng)營者身份證。

4.經(jīng)營場所的所有權(quán)證、租賃合同（經(jīng)營場所系租賃的）；

5.從事醫(yī)療保險服務(wù)的技術(shù)人員和其他人員名單及相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書；

6.社會保險參保證明。

第九條 各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每月30日前，將新增協(xié)議機(jī)構(gòu)的信息整理匯總報市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將新增協(xié)議機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)并報市社會保險行政部門備案。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將協(xié)議機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療保險服務(wù)和簽約的相關(guān)材料存檔備查。

第十條 服務(wù)協(xié)議分為基礎(chǔ)服務(wù)協(xié)議和補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議。其中，基礎(chǔ)服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌要求以及經(jīng)辦工作實(shí)際需要確定并全市統(tǒng)一文本，補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議可由各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各地情況確定，但補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容不得與基礎(chǔ)服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容相抵觸。

基礎(chǔ)服務(wù)協(xié)議文本和補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議文本應(yīng)報市社會保險行政部門備案。

第十一條 按照醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的管理要求，本市范圍內(nèi)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對市內(nèi)其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議機(jī)構(gòu)實(shí)行互認(rèn)，依據(jù)基礎(chǔ)服務(wù)協(xié)議與其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險結(jié)算等業(yè)務(wù)合作。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議機(jī)構(gòu)不符合條件的，應(yīng)當(dāng)向市社會保險行政部門提交書面意見，由市社會保險行政部門審查處理，處理期間經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按前款規(guī)定執(zhí)行互認(rèn)。

第十二條 提出申請的機(jī)構(gòu)符合本辦法第五條規(guī)定，但存在下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予簽訂服務(wù)協(xié)議：

（一）申請書存在虛假陳述或申請材料存在偽造的；

（二）申請前1年內(nèi)因違反醫(yī)療保險服務(wù)約定被解除服務(wù)協(xié)議的；

（三）申請前2年內(nèi)因違反醫(yī)療保險法律法規(guī)被行政處罰的；

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

引入競爭機(jī)制產(chǎn)生協(xié)議機(jī)構(gòu)的，根據(jù)競爭的結(jié)果簽訂或不予簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十三條 協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求其自發(fā)生之日起30日內(nèi)重新提交服務(wù)申請。

（一）法定代表人變更的。

（二）營業(yè)地址變更的。

（三）機(jī)構(gòu)名稱變更的。

（四）機(jī)構(gòu)所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓的。

各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對信息變更后重新申請的協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯總，并在每月結(jié)算前報送市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十四條 按照前條規(guī)定重新提交申請的機(jī)構(gòu)書面承諾繼續(xù)履行原協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議的，在新的協(xié)議簽訂前，原簽訂的服務(wù)協(xié)議可繼續(xù)履行。

第十五條 協(xié)議機(jī)構(gòu)存在下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議，并書面通知協(xié)議機(jī)構(gòu)。

（一）協(xié)議機(jī)構(gòu)申請解除服務(wù)協(xié)議的；

（二）協(xié)議機(jī)構(gòu)在1年內(nèi)違反服務(wù)協(xié)議3次以上的；

（三）因違反服務(wù)協(xié)議和法律法規(guī)被媒體曝光，造成惡劣影響的；

（四）發(fā)生本辦法第十三條情形，未在規(guī)定時間內(nèi)重新提出申請的；

（五）申請所需提供的相關(guān)證照注銷、被吊銷或過期失效的；

（六）采取虛構(gòu)、篡改申請資料等不正當(dāng)手段成為協(xié)議機(jī)構(gòu)的；

（七）協(xié)議機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保險法律法規(guī)被行政處罰的。

第十六條 服務(wù)協(xié)議期限一般為1年，協(xié)議期滿，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通知協(xié)議機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

協(xié)議機(jī)構(gòu)未按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求續(xù)簽的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)暫停履行服務(wù)協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未通知續(xù)簽的，在未續(xù)簽期間，可繼續(xù)執(zhí)行原服務(wù)協(xié)議。

第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的規(guī)模、實(shí)際能力和業(yè)務(wù)水平，結(jié)合協(xié)議機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的情況,與協(xié)議機(jī)構(gòu)談判確定醫(yī)療保險服務(wù)范圍、醫(yī)藥費(fèi)用支付方式、醫(yī)保支付價格等事項(xiàng)。

第十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)依據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行業(yè)務(wù)合作。在業(yè)務(wù)合作中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核與醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的病歷、處方、發(fā)票、財務(wù)帳目以及藥品和醫(yī)用耗材“進(jìn)、銷、存”臺帳清單等資料。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)協(xié)議機(jī)構(gòu)存在違約行為的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定及時予以處理，協(xié)議機(jī)構(gòu)不及時提供醫(yī)保結(jié)算相關(guān)資料的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫?；蚪獬?wù)協(xié)議。

第十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求協(xié)議機(jī)構(gòu)對其從事醫(yī)療保險服務(wù)的業(yè)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保業(yè)務(wù)人員熟悉醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)，掌握服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對協(xié)議機(jī)構(gòu)掌握法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的情況進(jìn)行檢查和測試。經(jīng)測試不合格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停服務(wù)協(xié)議。

第二十條 協(xié)議機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員有違反醫(yī)療保險法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議等行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停其從事醫(yī)保服務(wù)。

協(xié)議機(jī)構(gòu)及其業(yè)務(wù)人員證照到期或被有關(guān)部門吊銷相關(guān)證照的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)暫停其從事醫(yī)保服務(wù)。

協(xié)議機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停從事醫(yī)療保險服務(wù)的，其醫(yī)事、藥事等行為所發(fā)生的醫(yī)療保險費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第二十一條 工傷保險服務(wù)協(xié)議和生育保險服務(wù)協(xié)議的簽訂和管理，可參照本辦法執(zhí)行。

第二十二條 本辦法自2016年5月1日起施行，《宿遷市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（宿人社發(fā)[2011]188號）、《宿遷市醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理辦法》（宿人社發(fā)[2011]250號）、《宿遷市醫(yī)療保險定點(diǎn)運(yùn)動健身場館管理辦法》（宿人社發(fā)[2013]204號）自本辦法施行起廢止。