各市人力資源社會保障局、楊凌示范區(qū)人事勞動局，西咸新區(qū)人力資源社會保障局、韓城市人力資源社會保障局，省級有關(guān)行業(yè)統(tǒng)籌單位：

按照社會保險基金監(jiān)督的要求，為進(jìn)一步加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，打擊社會保險欺詐犯罪，保障醫(yī)療保險待遇支付，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，做好國家審計署對我省醫(yī)療保險基金審計的準(zhǔn)備工作,經(jīng)研究決定，在全省開展醫(yī)療保險基金專項檢查工作，現(xiàn)通知如下：

一、檢查目的

通過專項檢查，全面掌握全省醫(yī)療保險基金管理現(xiàn)狀；突出問題導(dǎo)向，對歷年審計中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進(jìn)行“回頭望”；對醫(yī)療保險制度建設(shè)、政策落實、內(nèi)控措施、基金收支管理、經(jīng)辦服務(wù)等方面存在的風(fēng)險進(jìn)行全面逐一核查，發(fā)現(xiàn)影響基金安全的隱患和問題；對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，重點查糾違反醫(yī)療保險法規(guī)政策支付、截留、擠占、挪用、套取、騙取醫(yī)療保險基金的違法違規(guī)行為，聯(lián)合公安機關(guān)嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險基金欺詐犯罪，切實依法依規(guī)加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，更好地維護(hù)基金安全。

二、檢查對象

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，必要時，可延伸到基金財政專戶及參保單位和個人、享受醫(yī)療保險待遇的人員。

三、檢查內(nèi)容

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（含已納入人社部門管理的“新農(nóng)合”）、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險等制度規(guī)定、政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、基金征繳、支付使用和管理情況。必要時，可延伸到以前年度和有關(guān)方面。重點檢查內(nèi)容（詳見附件）如下：

（一）2013、2014、2015年國家和省醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行情況，內(nèi)控制度制定和執(zhí)行情況，基金征繳、支付使用和管理情況，醫(yī)療保險監(jiān)管稽核情況；

（二）2012年國家審計署對我省社會保險基金審計中有關(guān)醫(yī)療保險基金問題的整改落實情況；

（三）《社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定》和《社會保險基金要情報告制度》貫徹落實情況；

（四）完善和加強醫(yī)療保險基金內(nèi)控管理的制度和措施；

（五）社會保險基金欺詐犯罪案件移送公安機關(guān)和建立聯(lián)席會議制度落實情況。

四、檢查方法

專項檢查由各級基金監(jiān)督機構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施，醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)全面參加，各級人社局主動聯(lián)系公安機關(guān)開展協(xié)同配合。專項檢查主要采取自查和“雙隨機”（隨機確定被檢查對象和隨機確定實施檢查的人員）交叉抽查方法。各市組織對本級和所轄縣（區(qū)）的醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查；省廳組織各市進(jìn)行“雙隨機”交叉抽查。檢查和整改后，各市要分別形成報告，并對其真實性、完整性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。報告內(nèi)容包括（但不限于）組織部署、方法措施、開展情況、發(fā)現(xiàn)問題、原因分析、整改情況、移送情況、工作建議等方面。

五、檢查步驟

（一）安排部署（4月29日前完成）。各市人社局根據(jù)本通知要求，結(jié)合實際情況，制定具體實施方案，并組織召開本級和所轄縣（區(qū)）相關(guān)部門參加的專題會議動員部署，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。主動聯(lián)系公安機關(guān)，積極建立聯(lián)席會議制度，加大打擊醫(yī)療保險基金欺詐犯罪力度，做好協(xié)同配合和案件移送工作。4月29日前，將《專項檢查實施方案》和《落實聯(lián)席會議制度情況》報予省廳。

（二）自查自糾（6月15日前完成）。各市醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)組織所有行政轄區(qū)開展全面自查工作。要對照專項檢查要點逐條進(jìn)行，做到準(zhǔn)確核查問題，全面防范風(fēng)險，立行立改自糾。查實涉及社會保險犯罪的，移送有關(guān)部門依法查處。各市基金監(jiān)督機構(gòu)對本級和所轄縣（區(qū)）自查自糾工作進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，并將自查自糾情況匯總形成《自查報告》，于6月15日前報省廳。

（三）交叉抽查（7月29日前完成）。在全面自查自糾的基礎(chǔ)上，由省廳組織各市進(jìn)行交叉抽查，抽查率在50%以上，覆蓋率在30%以上。省廳將按照“雙隨機”檢查機制，對隨機確定的市進(jìn)行聯(lián)合抽查。抽查的重點是對被檢查單位自查自糾情況逐項進(jìn)行核實，進(jìn)一步核準(zhǔn)問題，對發(fā)現(xiàn)的問題提出處理意見，督導(dǎo)被檢查單位進(jìn)行深入整改。對“自查重大失誤”和“人員違規(guī)違紀(jì)”問題進(jìn)行通報處理。

（四）整改落實（8月31日前完成）。各級對自查和交叉抽查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行全面整改。要建立“整改問題清單”，明確責(zé)任人、整改措施和時限要求，整改一條清理一條，真正做到不走過場、不流于形式，經(jīng)得起檢驗。各級要進(jìn)一步完善規(guī)章制度，健全配套措施，建立長效機制。各市總結(jié)形成《整改報告》，并于8月31日前報省廳。

（五）整改提升（9月30日前完成）。各級實施整改后，要及時進(jìn)行“回頭望”。對于整改不到位，查處有偏差，制度不完善、管理不規(guī)范等遺留問題，并結(jié)合2012年和今年審計署對我省醫(yī)療保險基金審計中發(fā)現(xiàn)的問題，要再次整改、總結(jié)、提升，進(jìn)一步落實責(zé)任。各市匯總形成專項檢查《整改提升報告》，于9月30日前報省廳。

六、工作要求

（一）夯實責(zé)任，精心組織實施。醫(yī)療保險基金專項檢查工作涉及部門多、組織環(huán)節(jié)多、協(xié)調(diào)要求高，檢查任務(wù)重，需要方方面面形成合力，打好“組合拳”，打贏“攻堅戰(zhàn)”。全省要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，研究制定方案，保障人員力量，落實工作經(jīng)費，精心組織實施。各級人社局主要領(lǐng)導(dǎo)是本級專項檢查的第一責(zé)任人，要親自部署，親自協(xié)調(diào)公安、衛(wèi)計、民政、財政、稅務(wù)等部門聯(lián)合行動，親自抓好落實；人社局分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)是直接責(zé)任人，要負(fù)責(zé)檢查工作的具體落實，確保每個環(huán)節(jié)落實到位。社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)要認(rèn)真抓好專項檢查的組織實施，醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)要認(rèn)真按照方案要求，圍繞檢查重點逐項自查到位。

（二）明確重點，扎實開展檢查。各級在檢查過程中，以查處突出問題為導(dǎo)向，明確檢查重點，列出檢查清單，逐條核查落實。要充分利用基金監(jiān)督手段，結(jié)合網(wǎng)上監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的疑點和預(yù)警情況，有針對性地開展現(xiàn)場檢查核實，將現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查有機結(jié)合。要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門，獲取人員狀態(tài)信息，加強對欺詐冒領(lǐng)醫(yī)療保險待遇的犯罪案件核查。要重點檢查醫(yī)療保險制度落實、職責(zé)履行，內(nèi)控措施、督查稽核等執(zhí)行情況，特別對于門診、住院和費用支出異常情況要加大核查力度，找出隱蔽問題。要采取有效方法，既排查到位，又整改到位，確保檢查質(zhì)量經(jīng)得起檢驗。

（三）嚴(yán)格執(zhí)紀(jì)，依法依規(guī)整改。對專項檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，屬于人社行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理，及時追回違規(guī)基金；對查實欺詐套騙醫(yī)療保險基金的犯罪案件，按照《關(guān)于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》（陜?nèi)松绨l(fā)〔2015〕31號）和《關(guān)于加強與公安機關(guān)協(xié)作配合嚴(yán)厲打擊社會保險欺詐犯罪的通知》（陜?nèi)松绾?016〕176號）要求，移送公安機關(guān)立案查處。對專項檢查工作協(xié)調(diào)不力，不作為，檢查報告有重大失誤，掩蓋問題，逃避責(zé)任的部門和相關(guān)責(zé)任人，各級人社局要嚴(yán)肅問責(zé)，按照規(guī)定查處；對涉及職務(wù)犯罪的，移送有關(guān)部門處理。以上情況和檢查中遇到的重大事項和疑難問題，要及時報告上級。

（四）認(rèn)真總結(jié)，完善制度機制。各級要通過這次檢查，查找醫(yī)療保險基金管理使用中的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善相關(guān)政策、制度和流程，不斷提高基金征繳、支付、財務(wù)管理和經(jīng)辦服務(wù)水平，提升基金內(nèi)控管理手段，從源頭上解決基金管理方面的問題。建立健全日常審核、重點監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機制，更好地維護(hù)基金安全。

（五）加大宣傳，嚴(yán)打欺詐犯罪。采取多種形式，全面做好醫(yī)療保險基金專項檢查的宣傳工作。主動進(jìn)行輿論引導(dǎo)，調(diào)動社會公眾積極參與，營造良好的醫(yī)療保險基金全民監(jiān)督氛圍。廣泛開展政策宣傳，結(jié)合本次專項檢查，聯(lián)合公安機關(guān)實施嚴(yán)厲打擊查處社會保險欺詐犯罪的專項行動，并及時在有關(guān)媒體公開通報情況，有力震懾犯罪分子，使專項檢查工作切實取得更好成效。

省級及有關(guān)行業(yè)統(tǒng)籌單位醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，按照本通知要求，做好專項檢查各項工作。如有問題，請及時聯(lián)系省廳。

聯(lián) 系 人：孫 煜

聯(lián)系方式：029-87294807

附件：《2016年全省醫(yī)療保險基金專項檢查要點》（略）

陜西省人力資源和社會保障廳