井岡山經(jīng)開(kāi)區(qū)、各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、廬陵新區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展局：

《吉安市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)2016年2月26日局黨組會(huì)議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)你們結(jié)合本地實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

吉安市人力資源和社會(huì)保障局

2016年4月5日

吉安市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)暫行辦法

為促進(jìn)多層次工傷保障體系的建立，降低用人單位風(fēng)險(xiǎn)，提高工傷待遇水平，根據(jù)《江西省實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》（江西省政府204號(hào)令）及江西省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于開(kāi)展補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（贛人社發(fā)〔2013〕60號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第一條 本暫行辦法適用于轄區(qū)內(nèi)已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的用人單位的所有參保人員。

第二條 本暫行辦法所稱(chēng)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)是指用人單位在參加工傷保險(xiǎn)且不欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行補(bǔ)充的商業(yè)性保險(xiǎn)。各用人單位在辦理參加工傷保險(xiǎn)的同時(shí)，參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)。

沒(méi)有參加工傷保險(xiǎn)的用人單位及職工不能單獨(dú)參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)。

第三條 補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工不繳費(fèi)。用人單位按規(guī)定在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，繳納補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)。承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司（以下稱(chēng)承辦單位）繳納一定的服務(wù)質(zhì)量考核保證金，存到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（考核辦法另行制定）。

補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納不予退還。參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的用人單位從繳費(fèi)的次日起開(kāi)始享受補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)待遇。

第四條 補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，承辦單位根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果支付補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)待遇。承辦單位經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審定后，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與之簽訂補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)承辦協(xié)議，各縣（市、區(qū)）不再簽訂協(xié)議，承辦時(shí)間按協(xié)議執(zhí)行。

第五條 補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)實(shí)行實(shí)名制管理，以用人單位為整體統(tǒng)一參保，參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的職工應(yīng)與參加工傷保險(xiǎn)的職工一致，在辦理補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)填報(bào)職工花名冊(cè)和人員增減表，表冊(cè)一式兩份，分送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦單位。

第六條 補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納。補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，以用人單位參加工傷保險(xiǎn)的行業(yè)類(lèi)別來(lái)確定，即一、二類(lèi)行業(yè)按照吉安市上年度在崗職工年平均工資的0.07%繳納，三、四、五、六類(lèi)行業(yè)按照吉安市上年度在崗職工年平均工資的0.1%繳納，七、八類(lèi)行業(yè)按照吉安市上年度在崗職工年平均工資的0.13%繳納。用人單位繳納補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額為本單位參保職工人數(shù)乘以行業(yè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之積。

第七條 補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)待遇如下：

（一）工亡補(bǔ)償金。參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的職工發(fā)生工傷事故后，經(jīng)市、縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)認(rèn)定為工亡或者視同工亡的，由承辦單位一次性支付10萬(wàn)元補(bǔ)償金。

（二）一次性傷殘補(bǔ)助金。經(jīng)市、縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)認(rèn)定為工傷或者視同工傷，且被勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為一級(jí)至十級(jí)傷殘等級(jí)的職工，由承辦單位按照傷殘等級(jí)一次性支付補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)10.5個(gè)月的社平工資，二級(jí)9.5個(gè)月的社平工資，三級(jí)8.5個(gè)月的社平工資，四級(jí)7.5個(gè)月的社平工資，五級(jí)6.5個(gè)月的社平工資，六級(jí)5.5個(gè)月的社平工資，七級(jí)4.5個(gè)月的社平工資，八級(jí)3.5個(gè)月的社平工資，九級(jí)2.5個(gè)月的社平工資，十級(jí)1.5個(gè)月的社平工資。

本辦法所稱(chēng)社平工資，是指參保人員享受待遇時(shí)吉安市上年度在崗職工月平均工資。

（三）工傷事故醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償責(zé)任。在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受工傷事故并在其參加工傷保險(xiǎn)所在地工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)批準(zhǔn)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療該次工傷事故導(dǎo)致的傷害，由此發(fā)生的必要、合理的醫(yī)療費(fèi)用，但超出江西省《工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《工傷保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以外的住院醫(yī)療費(fèi)用部分，由承辦單位全額給付，每位工傷職工每次事故醫(yī)療費(fèi)最高限額8萬(wàn)元，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)最高限額15萬(wàn)元。

職工發(fā)生工傷事故進(jìn)行住院治療期間，承辦單位按每人每天80元的標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理費(fèi)，年度內(nèi)累計(jì)住院護(hù)理費(fèi)的最高補(bǔ)償限額為2000元。

（四）職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償責(zé)任。職工參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)之日起第180天后，因工作原因被鑒定為職業(yè)病的，每次住院所需醫(yī)療費(fèi)用，除按規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付外，超出工傷保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的剩余部分由承辦單位全額支付，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)最高限額為每人10萬(wàn)元。

第八條 保險(xiǎn)期滿工傷保險(xiǎn)住院治療未終結(jié)的，承辦單位繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任至其出院，但最長(zhǎng)不超過(guò)保險(xiǎn)期滿之日第60天。如用人單位及時(shí)續(xù)保，承辦單位將繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)給付責(zé)任。

第九條 以上各項(xiàng)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)待遇，由承辦單位向用人單位支付，用人單位用于支付按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定需支付的各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。

第十條補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)由承辦單位自負(fù)盈虧。

承辦單位應(yīng)嚴(yán)格按照本暫行辦法兌現(xiàn)工傷保險(xiǎn)待遇。即使所收的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)不足以支付工傷保險(xiǎn)待遇，也不得中止支付。

補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)運(yùn)行一年后，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)運(yùn)行情況，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平提出調(diào)整意見(jiàn)，并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、財(cái)政行政部門(mén)批準(zhǔn)后實(shí)行。

第十一條 補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)待遇由用人單位在申請(qǐng)工傷待遇時(shí)一并向承辦單位提出申請(qǐng)，承辦單位根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果在工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算完成后10個(gè)工作日內(nèi)（遇節(jié)假日順延）履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。用人單位主張補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道工傷事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)不行使，視為自動(dòng)放棄。

第十二條 補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)商承辦單位，根據(jù)實(shí)施具體情況進(jìn)行調(diào)整，并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十三條 參保單位、參保職工與承辦單位發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可提交市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)協(xié)調(diào)解決。

第十四條 各工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《工傷保險(xiǎn)條例》的各項(xiàng)規(guī)定，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，為工傷職工提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

第十五條 承辦單位要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷醫(yī)療費(fèi)用的審核力度，對(duì)違規(guī)費(fèi)用一律拒付。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)報(bào)告，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依規(guī)進(jìn)行查處。

第十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理，確保補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)資金運(yùn)行安全。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦單位的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、致使補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)基金流失的，由有關(guān)部門(mén)依法依規(guī)追究責(zé)任；涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第十七條 本辦法自發(fā)布之日起開(kāi)始實(shí)施。