各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、醫(yī)保局，臨港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在今年正式實(shí)施，當(dāng)前參保任務(wù)全面完成，住院報(bào)銷等各項(xiàng)工作正有序推進(jìn)。為進(jìn)一步健全制度、規(guī)范運(yùn)行、強(qiáng)化監(jiān)管、完善系統(tǒng)，加強(qiáng)經(jīng)辦管理工作，切實(shí)保障居民醫(yī)保基金安全和參保群眾的合法權(quán)益，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、建立公示制度，接受社會(huì)監(jiān)督

強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，提升服務(wù)效益，維護(hù)群眾合法權(quán)益。各醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面建立并實(shí)施政策宣傳、參保繳費(fèi)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、待遇報(bào)銷等醫(yī)保信息公示制度，設(shè)立固定宣傳專欄或電子顯示屏公示相關(guān)內(nèi)容，接受社會(huì)和群眾監(jiān)督。

（一）市、縣（區(qū)）醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公示內(nèi)容。

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度、政策；

2．參保人員基本權(quán)利和義務(wù)；

3．業(yè)務(wù)受理范圍和時(shí)間、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、咨詢投訴電話；

4．各項(xiàng)業(yè)務(wù)需參保人員提供的資料明細(xì)等。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公示內(nèi)容。

工作人員名單，業(yè)務(wù)受理范圍和時(shí)間，咨詢投訴電話等。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示內(nèi)容。

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策；

2．業(yè)務(wù)受理范圍和時(shí)間，咨詢投訴電話；

3．入院、出院、費(fèi)用結(jié)算等各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理流程；

4．各項(xiàng)業(yè)務(wù)需參保人員提供的資料明細(xì)；

5．醫(yī)藥服務(wù)收費(fèi)價(jià)格；

6．參保人員住院情況：包括姓名、家庭住址、電話、疾病名稱、入出院時(shí)間、醫(yī)藥費(fèi)總金額、醫(yī)?；饒?bào)銷金額等。每月公示1次。

（四）村（社區(qū)）衛(wèi)生室公示內(nèi)容。

1．轄區(qū)內(nèi)居民參保繳費(fèi)情況；

2．轄區(qū)內(nèi)居民門診費(fèi)報(bào)銷情況；每年公示1次。

3．住院情況：包括姓名、家庭住址、電話、疾病名稱、入出院時(shí)間、醫(yī)藥費(fèi)總金額、醫(yī)?；饒?bào)銷金額等。每月公示1次。

（五）工作要求。

1．市醫(yī)保局將公示制度落實(shí)情況納入對(duì)各縣（區(qū)）醫(yī)保局年度目標(biāo)考核內(nèi)容；

2．市、縣（區(qū)）醫(yī)保局要將公示制度落實(shí)情況納入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容；

3．各縣（區(qū)）醫(yī)保局要經(jīng)常深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)公示制度執(zhí)行情況，凡發(fā)現(xiàn)未按要求執(zhí)行的，給予相應(yīng)予以處罰；

4．各縣（區(qū)）醫(yī)保局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保公示制度的組織、實(shí)施、監(jiān)督、檢查。

二、加強(qiáng)門診管理，防范支付風(fēng)險(xiǎn)

（一）明確限額標(biāo)準(zhǔn)。

參保居民每人每年普通門診費(fèi)限額為70元，家庭成員可以共用；一般診療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元。

（二）強(qiáng)化預(yù)算統(tǒng)籌。

一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人次10元，全額由醫(yī)?；鹬Ц?；村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人次5元，由參保人員支付0.5元、醫(yī)?；鹬Ц?.5元。二是一般診療費(fèi)由縣（區(qū)）醫(yī)保局根據(jù)其轄區(qū)內(nèi)參保人數(shù)，按每人20元限額標(biāo)準(zhǔn)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）預(yù)算統(tǒng)籌管理，限額內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算、超支不補(bǔ)。

（三）嚴(yán)格撥付管理。

1．參保居民只能在所參保的縣（區(qū)）二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用普通門診醫(yī)療費(fèi)和一般診療費(fèi)。

2．參保居民憑社會(huì)保障卡、身份證（戶口簿）結(jié)算普通門診費(fèi)和一般診療費(fèi)。無(wú)《社會(huì)保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，可憑參保編碼和預(yù)留密碼結(jié)算。

3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）在結(jié)算普通門診醫(yī)療費(fèi)時(shí)，必須填寫(xiě)《宜賓市居民普通門診報(bào)銷登記表》，由患者簽字捺印認(rèn)可，并出具結(jié)算單交參保居民。在系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的情況下，可先由患者保管好就診發(fā)票等資料，待系統(tǒng)投入使用后予以結(jié)算。

4．各縣（區(qū)）醫(yī)保局承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)和一般診療費(fèi)使用的監(jiān)管責(zé)任。

5．《宜賓市居民普通門診報(bào)銷登記表》由縣（區(qū)）醫(yī)保局歸檔管理。

三、嚴(yán)格屬地管理，落實(shí)工作責(zé)任

（一）明確監(jiān)管范圍。

各縣（區(qū)）人社局、醫(yī)保局按照職能職責(zé)分工和屬地原則，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管責(zé)任。其中，市醫(yī)保局負(fù)責(zé)翠屏區(qū)轄區(qū)內(nèi)下列定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管：宜賓市第一人民醫(yī)院、宜賓市第二人民醫(yī)院、宜賓市第四人民醫(yī)院、宜賓市婦幼保健院、宜賓骨科醫(yī)院、宜賓川南體育骨科醫(yī)院、宜賓利民醫(yī)院、宜賓天使五官醫(yī)院、宜賓肛泰肛腸醫(yī)院、宜賓口腔醫(yī)院、宜賓中山醫(yī)院、宜賓善道醫(yī)院。

以后根據(jù)實(shí)際需要，市醫(yī)保局、翠屏區(qū)醫(yī)保局對(duì)翠屏區(qū)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)構(gòu)范圍可適當(dāng)調(diào)整。

（二）創(chuàng)新監(jiān)管手段。

整合后，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)量多面廣，監(jiān)管力量薄弱，工作壓力巨大。對(duì)此，要按照“四管一罰”的要求，提升監(jiān)管成效。

一是實(shí)行預(yù)算管理。市、區(qū)（縣）分別要加強(qiáng)預(yù)算管理，確保實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。

二是實(shí)行定額管理。推行總額控制定額管理，市、縣（區(qū)）分級(jí)確定總額控制指標(biāo)。同時(shí)，建立分擔(dān)機(jī)制，對(duì)執(zhí)行總額控制較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在下一年度適當(dāng)增加總額控制指標(biāo)，反之則相應(yīng)減少；對(duì)超出總額控制部分，通過(guò)協(xié)議約定實(shí)行按比例分擔(dān)。

三是實(shí)行智能審核管理。建立醫(yī)保智能監(jiān)審系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的事前、事中和事后監(jiān)管，提高監(jiān)管效率。

四是強(qiáng)化日常監(jiān)督管理。各縣（區(qū)）醫(yī)保局按照屬地原則，明確責(zé)任劃分，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的的審核、監(jiān)督、撥付、結(jié)算等職責(zé)。采取定期與不定期、經(jīng)常性檢查與重點(diǎn)檢查、電話回訪與實(shí)地回訪相結(jié)合加強(qiáng)監(jiān)管。同時(shí)，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管，本著相互制約和監(jiān)督的原則，明確各崗位的職責(zé)權(quán)限，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中相關(guān)部門、崗位和人員，相關(guān)業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)都納入到內(nèi)部控制的范圍。

五是嚴(yán)格依法處罰。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，按照協(xié)議約定進(jìn)行放大比例扣款。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)重侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，在追究違約責(zé)任的同時(shí)，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，由行政主管部門給予行政處罰。涉及衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門職責(zé)范圍的，要及時(shí)書(shū)面通知并移交相關(guān)部門處置；對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的，要及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)處理。

四、規(guī)范就醫(yī)管理，提升服務(wù)質(zhì)量

（一）堅(jiān)持以病人及時(shí)就醫(yī)結(jié)算為中心，認(rèn)真落實(shí)相關(guān)制度，參保居民可以自由選擇市內(nèi)任何縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒收、推諉病人。

（二）除已經(jīng)墊付出院或新生兒未參保就醫(yī)等特殊情況外，由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按政策與病人結(jié)算。不能要求病人墊付后再回參保地醫(yī)保局結(jié)算。

（三）就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)按政策與病人直接結(jié)算后，在信息系統(tǒng)建設(shè)未完成的情況下，由參保地醫(yī)保局支付費(fèi)用給就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在信息系統(tǒng)建設(shè)完成后，再統(tǒng)一時(shí)間實(shí)行屬地醫(yī)保局與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（四）參保居民在未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，憑相關(guān)資料回縣（區(qū)）指定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（勞動(dòng)保障所）報(bào)銷，對(duì)已經(jīng)審核完畢的，縣（區(qū)）醫(yī)保局應(yīng)及時(shí)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式直接將費(fèi)用打到參保居民制定的個(gè)人賬戶，不能支付現(xiàn)金。

五、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理，確保信息安全

（一）各縣（區(qū)）人社局、醫(yī)保局要按照信息安全的要求，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)安全管理，把經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、安全標(biāo)準(zhǔn)作為協(xié)議管理的準(zhǔn)入條件，納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，列入經(jīng)常性的監(jiān)督檢查項(xiàng)目。

（二）各縣（區(qū)）人社局、醫(yī)保局要統(tǒng)籌落實(shí)好城鄉(xiāng)居民集中申領(lǐng)社會(huì)保障卡的相關(guān)事宜，要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)部署社會(huì)保障卡業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口，辦理激活和密碼解鎖等業(yè)務(wù)。同時(shí)加大投入力度，全面建成社會(huì)保障卡村級(jí)服務(wù)點(diǎn)，確保參保人員全面、及時(shí)發(fā)放并有效激活。

（三）要積極創(chuàng)造條件，營(yíng)造社保卡應(yīng)用環(huán)境，方便參保人員。鼓勵(lì)參保人員用社保卡的金融帳戶代繳居民醫(yī)保和銀行網(wǎng)點(diǎn)柜臺(tái)代收的個(gè)人繳費(fèi)方式。將社會(huì)保障卡作為參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算的電子憑證，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)憑社會(huì)保障卡實(shí)時(shí)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，憑社會(huì)保障卡查詢個(gè)人參保繳費(fèi)信息、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)情況。

宜賓市人力資源和社會(huì)保障局

2016年3月15日