各縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，全市各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有效實(shí)施重特大疾病醫(yī)療保障，不斷增強(qiáng)社會(huì)保障功能，積極幫助“因病致貧，因病返貧”家庭及個(gè)人解決實(shí)際困難，按照市委、市政府關(guān)于民生工作的總體部署和要求，市人社局決定從2014年1月1日起，在原有政策規(guī)定基礎(chǔ)上，進(jìn)一步調(diào)整全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容通知如下：

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）提高年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工參險(xiǎn)患者就醫(yī)治療，符合政策規(guī)定范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)年度內(nèi)報(bào)銷(xiāo)額度累計(jì)最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由原規(guī)定15萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元。新增待遇標(biāo)準(zhǔn)5萬(wàn)元納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。

醫(yī)療費(fèi)年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，當(dāng)年由大病統(tǒng)籌基金可支付的最高限額由原規(guī)定的11.5萬(wàn)元提高到16.5萬(wàn)元；當(dāng)年由基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金可支付的最高限額為3.5萬(wàn)元。

（二）提高大病統(tǒng)籌待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工參險(xiǎn)患者就醫(yī)治療，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)額度超過(guò)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額3.5萬(wàn)元的，按規(guī)定可納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。原規(guī)定報(bào)銷(xiāo)額度達(dá)到3.5萬(wàn)元以上至8.5萬(wàn)元（含8.5萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例為80%，現(xiàn)調(diào)整為按87%比例報(bào)銷(xiāo)；原規(guī)定報(bào)銷(xiāo)額度達(dá)到8.5萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例為85%，現(xiàn)調(diào)整為按87%比例報(bào)銷(xiāo)；報(bào)銷(xiāo)額度達(dá)到15萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的（即新增待遇標(biāo)準(zhǔn)5萬(wàn)元部分），報(bào)銷(xiāo)比例為90%。

（三）調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)使用范圍

1.取消限額標(biāo)準(zhǔn)

為方便城鎮(zhèn)職工參險(xiǎn)人員在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥用藥，取消原規(guī)定每日購(gòu)藥限額100元的限制。符合條件人員可根據(jù)本人需求，在醫(yī)生指導(dǎo)下按要求購(gòu)藥和用藥，嚴(yán)禁使用個(gè)人賬戶(hù)資金選購(gòu)其他非藥品類(lèi)商品。

2.擴(kuò)大使用范圍

為充分發(fā)揮個(gè)人賬戶(hù)資金使用效益，參險(xiǎn)人員個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付本人住院起付金；可用于支付本人住院醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人按規(guī)定比例所承擔(dān)的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；可用于支付門(mén)診普通慢性疾病和門(mén)診特殊疾病治療個(gè)人按規(guī)定比例所承擔(dān)的自付費(fèi)用。

3.調(diào)整結(jié)算方式

為方便異地居住人員（僅限退休職工）門(mén)診就醫(yī)與購(gòu)藥，個(gè)人賬戶(hù)資金可一次性支付本人，用于支付異地門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。原規(guī)定由個(gè)人先期全額墊付異地門(mén)診醫(yī)療費(fèi)后再報(bào)銷(xiāo)的結(jié)算辦法予以取消，今后不再履行報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

（四）擴(kuò)大門(mén)診特殊疾病治療病種范圍

為進(jìn)一步滿(mǎn)足城鎮(zhèn)職工參險(xiǎn)患者門(mén)診特殊疾病治療需求，在原有惡性腫瘤、尿毒癥、紅斑狼瘡、肝腎移植4類(lèi)病種范圍基礎(chǔ)上，新增再生障礙性貧血、血友病、白血病、重癥肌無(wú)力、血小板減少性紫癜、帕金森氏病、格林巴利綜合癥7類(lèi)病種納入門(mén)診特殊疾病治療可支付范圍，并按規(guī)定比例予以報(bào)銷(xiāo)。至此，我市城鎮(zhèn)職工門(mén)診特殊疾病治療病種范圍已覆蓋11類(lèi)重大疾病，涉及單項(xiàng)病種50多項(xiàng)。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）提高年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民參險(xiǎn)患者就醫(yī)治療，符合政策規(guī)定范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)年度內(nèi)報(bào)銷(xiāo)額度累計(jì)最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由原規(guī)定的6萬(wàn)元提高到8萬(wàn)元。新增待遇標(biāo)準(zhǔn)2萬(wàn)元納入門(mén)診大病治療統(tǒng)籌支付范圍。

醫(yī)療費(fèi)年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，參險(xiǎn)患者當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)最高可支付限額為5萬(wàn)元；符合條件的參險(xiǎn)患者，當(dāng)年用于門(mén)診大病治療所涉及的醫(yī)療費(fèi)，其報(bào)銷(xiāo)額度由原規(guī)定最高支付限額1萬(wàn)元提高到3萬(wàn)元。

（二）擴(kuò)大門(mén)診大病治療病種范圍

為進(jìn)一步滿(mǎn)足城鎮(zhèn)居民參險(xiǎn)患者門(mén)診大病治療需求，在原有規(guī)定惡性腫瘤、再生障礙性貧血、尿毒癥、紅斑狼瘡、肝腎移植、血友病6類(lèi)病種范圍基礎(chǔ)上，新增白血病、重癥肌無(wú)力、血小板減少性紫癜、帕金森氏病、格林巴利綜合癥5類(lèi)病種納入門(mén)診大病治療可支付范圍。至此，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病治療病種范圍已覆蓋11類(lèi)重大疾病，涉及單項(xiàng)病種50多項(xiàng)。

（三）提高門(mén)診大病治療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民參險(xiǎn)患者在門(mén)診大病治療病種規(guī)定范圍內(nèi)，當(dāng)年用于門(mén)診大病治療所發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)比例由原規(guī)定的65%提高到75%，待遇標(biāo)準(zhǔn)提高10%。

三、關(guān)于尿毒癥特殊疾病門(mén)診血液透析治療有關(guān)政策

（一）提高定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

為滿(mǎn)足城鎮(zhèn)職工和居民尿毒癥疾病參險(xiǎn)患者門(mén)診血液透析治療需求，結(jié)合本市轄區(qū)內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)透析治療定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，由原規(guī)定每人每次520元調(diào)整為550元，人均單次提高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)30元。

門(mén)診透析治療定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整后，我市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)實(shí)際需要適時(shí)作出相應(yīng)調(diào)整，目前暫按原試行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）擴(kuò)大待遇支付范圍

1.增加“血液透析濾過(guò)”和“血液灌流”診療服務(wù)項(xiàng)目，納入城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍，并在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一實(shí)行定額管理?！把和肝鰹V過(guò)”診療項(xiàng)目定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人每次998元，在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)每人每月結(jié)算1次，超次費(fèi)用不予結(jié)算?！把汗嗔鳌痹\療項(xiàng)目定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人每次1218元，在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)每人每月結(jié)算1次，超次費(fèi)用不予結(jié)算。

2.城鎮(zhèn)居民參險(xiǎn)患者接受門(mén)診透析治療，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)額度超過(guò)門(mén)診大病治療統(tǒng)籌最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)3萬(wàn)元的，可納入住院醫(yī)療統(tǒng)籌支付范圍，并按門(mén)診大病治療規(guī)定比例予以報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人不承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

3.城鎮(zhèn)職工和居民參險(xiǎn)患者接受門(mén)診透析治療，取消乙類(lèi)目錄藥品和醫(yī)用材料自付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人不再承擔(dān)乙類(lèi)規(guī)定自付比例的費(fèi)用，并將涉及常規(guī)所使用的材料費(fèi)用納入待遇支付范圍，按規(guī)定比例予以報(bào)銷(xiāo)。

四、提高異地住院醫(yī)療床位費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)

參險(xiǎn)患者異地住院治療，床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原規(guī)定每日限額12元提高到24元。床位費(fèi)超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)的，按日均24元標(biāo)準(zhǔn)予以核算，并按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)；床位費(fèi)低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際床位費(fèi)用予以核算，并按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。

五、擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍

為進(jìn)一步突出中醫(yī)藥特色，擴(kuò)大中醫(yī)藥醫(yī)療保障范圍，在原有基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定基礎(chǔ)上，將我市自行研制的朱氏活骨再生膠囊（黑藥制字z20100180）、加味牽正散（黑藥制字z20100181）、頸痛痹消膠囊（黑藥制字z20100182）、腰痛痹消膠囊（黑藥制字z20100183）、軟堅(jiān)消?膠囊（黑藥制字z20100184）共計(jì)5種中藥制劑納入城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，并按規(guī)定比例予以報(bào)銷(xiāo)。

六、工作要求

（一）調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，是我市深入貫徹“十八屆三中全會(huì)”精神，全面落實(shí)民生工作采取的又一重要新舉措。全市各級(jí)人社部門(mén)及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要迅速組織有關(guān)工作人員通過(guò)各種有效形式，廣泛宣傳此項(xiàng)惠民政策，做到家喻戶(hù)曉、人人皆知，并結(jié)合工作實(shí)際，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，強(qiáng)化服務(wù)和工作管理，確保各項(xiàng)政策執(zhí)行到位，落實(shí)到位。

（二）全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，要將本通知精神迅速傳達(dá)到本單位全體職工，全面了解和準(zhǔn)確把握政策調(diào)整的基本內(nèi)容及其業(yè)務(wù)操作規(guī)程，認(rèn)真做好前期各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并嚴(yán)格按照人社部門(mén)及其醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一工作安排，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將有關(guān)政策及時(shí)納入醫(yī)保服務(wù)范圍，確保各環(huán)節(jié)工作正常運(yùn)行。

（三）綏濱、蘿北兩縣可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際參照?qǐng)?zhí)行。

鶴崗市人力資源和社會(huì)保障局

2013年12月27日