各有關(guān)單位：

為了加強醫(yī)療保險基金的管理，切實維護廣大參保人員的根本利益，確保醫(yī)療保險基金的安全，現(xiàn)將《宜昌市醫(yī)療保險待遇違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。

二o一一年三月二十四日

宜昌市醫(yī)療保險待遇違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法

第一條為進一步加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，規(guī)范就醫(yī)行為和醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療保險基金的合理使用，維護廣大參保者的合法權(quán)益，特制定本暫行辦法。

第二條 本辦法所指的醫(yī)療保險待遇包括由宜昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌、一至六級殘疾軍人醫(yī)療統(tǒng)籌、工傷保險、生育保險支付的醫(yī)療待遇。

第三條 任何單位和個人，均可對醫(yī)療保險參保人員、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店的醫(yī)療保險違規(guī)行為進行舉報。

第四條下列行為均屬舉報范圍：

（一）參保人員出借、冒用醫(yī)療保險憑證獲取醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的；

（二）將個人帳戶基金套為現(xiàn)金的；

（三）將生活用品或其他物品代替藥品進行醫(yī)保結(jié)算的；

（四）為參保人員個人賬戶套現(xiàn)提供便利的；

（五）擅自將分支或者協(xié)作機構(gòu)納入?yún)f(xié)議醫(yī)療服務(wù)范圍，為未取得協(xié)議資格的醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店提供醫(yī)保卡刷卡的；

（六）定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員對冒用醫(yī)療保險憑證騙取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的行為不制止或隱瞞不報的；

（七）以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；

（八）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定,增加醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出或者參保人員個人負擔(dān)的；

（九）冒名住院或掛床住院的；

（十）對醫(yī)保政策規(guī)定不予支付的情形進行醫(yī)保結(jié)算的；

（十一）將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出的；

（十二）其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定、侵害參保人員利益、侵占醫(yī)療保險基金的。

第五條宜昌市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)舉報受理工作。

宜昌市市直及城區(qū)舉報來信地址：宜昌市環(huán)城北路40號，市醫(yī)保處醫(yī)療監(jiān)管科，郵政編碼443000；舉報聯(lián)系電話：6737928；傳真：6770345。

第六條 舉報個人和單位(以下簡稱“舉報人”)可以自己或委托他人采取正式文件、信件、傳真、面談、電話或舉報人認為合適的其它方式，向舉報受理單位進行舉報，提倡實名舉報。

舉報文書應(yīng)當(dāng)載明下列事項：

（一）舉報人姓名、性別、職業(yè)、工作單位、聯(lián)系方式，被舉報單位的名稱、地址或被舉報人的姓名、單位等資料；

（二）違反醫(yī)療保險規(guī)定的事實和相關(guān)證據(jù)、線索。

舉報人要對自己所舉報的內(nèi)容負責(zé)，如經(jīng)核實屬有意誣告、誹謗被舉報人的，按有關(guān)法律、法規(guī)進行處理。

第七條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理舉報的工作人員要高度負責(zé)、認真細致，無關(guān)人員不得接待、旁聽或詢問。受理舉報的工作人員與舉報事項有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

面談舉報，至少要有兩位工作人員接待，并認真傾聽、詢問和做書面記錄，征得舉報人同意后可以錄音，面談記錄經(jīng)舉報人確認無誤后簽字；

接到舉報材料，要及時拆閱、登記，不得丟棄、泄密或擱置拖延；

接受電話舉報，工作人員必須細心接聽，詢問情況，如實記錄，必要時可以錄音。

第八條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對舉報的問題要認真進行核實和調(diào)查，并為舉報人保密。調(diào)查核實程序：

（一）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理舉報后，應(yīng)成立調(diào)查小組，在5個工作日內(nèi)對舉報者做出是否受理的答復(fù)，并在60個工作日之內(nèi)完成調(diào)查工作；對情況特別復(fù)雜的，經(jīng)人力資源和社會保障行政部門負責(zé)人批準，可以延長30個工作日。

（二）對舉報不實或無法查實的舉報，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時通知舉報者。舉報者查清事實或補充資料后可以再次舉報。

第九條凡違規(guī)事項調(diào)查核實后，由調(diào)查小組填寫《宜昌市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵申報表》，并附相關(guān)調(diào)查核實（處理）報告，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)人同意后，向舉報人發(fā)送《宜昌市基本醫(yī)療保險違規(guī)事件舉報獎勵通知書》。

第十條 對舉報人的獎勵辦法及標準：對舉報查實違規(guī)費用在100元以下的，獎勵50元；對舉報查實違規(guī)費用在100元以上的，獎勵金額按查實違規(guī)費用的10%確定，最低獎勵金額50元，一般不超過1000元。對有特殊重大貢獻的、超過1000元的，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門、市財政部門批準后由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行。

同一舉報事項被多個舉報人分別舉報的，獎勵第一舉報人，舉報順序以市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理舉報的時間為準。對兩人(含兩人)以上聯(lián)名舉報同一事件的，視為一位舉報人舉報進行獎勵。

舉報人自身有違規(guī)行為的，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查實后不給予獎勵。

第十一條自舉報獎勵通知書發(fā)出之日起90日內(nèi)，舉報人未領(lǐng)取獎金的，視為自動放棄。

第十二條舉報人領(lǐng)取獎勵金時，應(yīng)簽署本人真實姓名和填寫身份證號碼，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)查驗核實，并為舉報人保密。

第十三條受理舉報工作的人員必須嚴格遵守保密制度：

（一）妥善保管和使用舉報材料，不得私自摘抄、復(fù)制、扣壓、銷毀；

（二）嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等情況；嚴禁將舉報情況透露給被舉報人或有可能對舉報人產(chǎn)生不利后果的其它人員和單位；

（三）調(diào)查核實情況時，不得出示舉報材料原件或復(fù)印件，不得暴露舉報人的身份；

（四）對匿名的舉報書信及材料，不得鑒定筆跡。

（五）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員對舉報人情況泄密的，按相關(guān)規(guī)定處理，造成嚴重后果的，追究其責(zé)任。

第十四條 舉報獎勵專項資金的來源和管理：

（一）舉報獎勵專項資金由財政部門納入年度預(yù)算，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月進行申報。

（二）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照國家財務(wù)制度規(guī)定，對舉報獎勵專項資金單獨列帳，專款專用。專項資金的使用情況接受人力資源和社會保障、財政、審計部門的監(jiān)督檢查。

第十五條各縣市（夷陵區(qū)）可參照本辦法制定當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險待遇違規(guī)行為舉報獎勵辦法。

第十六條本辦法自發(fā)布之日起施行。

宜昌市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵申報表