鹽城市人力資源和社會保障局

鹽城市財政局

關(guān)于貫徹實施《鹽城市職工生育保險實施辦法》有關(guān)問題的通知

鹽人社?！?014〕80號

鹽財社〔2014〕70號

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局，市城南新區(qū)社會事務管理局、財政局，市直屬單位：

《鹽城市職工生育保險實施辦法》（鹽政發(fā)〔2014〕138號）于2014年10月1日起實施。為更好地貫徹落實，現(xiàn)就《實施辦法》中有關(guān)問題通知如下：

一、用人單位參保登記及基金來源

（一）未辦理生育保險登記的用人單位應在《實施辦法》實施后30日內(nèi)、新成立單位應在批準成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)到所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險登記。已參加生育保險并辦理社會保險登記的用人單位不再登記。

（二）用人單位辦理生育保險登記，應提供下列資料：

1．營業(yè)執(zhí)照、批準成立證件或其它核準執(zhí)業(yè)證件；

2．組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

3．法定代表人身份證原件、復印件；

4．單位參加社會保險人員花名冊。

（三）機關(guān)和由財政撥款的事業(yè)單位、社會組織應繳納的生育保險費列入財政預算安排；其他事業(yè)單位、社會組織和企業(yè)按原資金渠道列支。

二、生育保險醫(yī)療費用待遇申請程序及相關(guān)資料

符合申請享受生育保險醫(yī)療費用待遇的人員，應在生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)前攜帶以下材料到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者指定的地點辦理生育或計劃生育手術(shù)登記手續(xù)。

（一）職工須提交本人身份證、社會保障卡（醫(yī)療保險卡）、結(jié)婚證原件及復印件、生育服務證（或批準再生育一個孩子生育證）和計劃生育手術(shù)證明等資料；

（二）失業(yè)女職工須提交本人身份證、社會保障卡（醫(yī)療保險卡）、《就業(yè)失業(yè)登記證》原件及復印件、結(jié)婚證原件及復印件、生育服務證（或批準再生育一個孩子生育證）等資料；

（三）職工未就業(yè)配偶須提交雙方身份證、結(jié)婚證原件及復印件、生育服務證（或批準再生育一個孩子生育證）、《就業(yè)失業(yè)登記證》或者職工所在單位及其配偶所在村（居）委會出具的未就業(yè)證明，以及職工配偶戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)出具的參保（合）情況證明。

（四）因長期派駐外地或出差、學習、探親期間，需在異地產(chǎn)前檢查、住院分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，由用人單位或本人提出書面申請，報參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，方可選擇異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；因急診、搶救在異地或本地非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保職工，用人單位、本人（或委托人）須在入院后3日內(nèi)持醫(yī)院急診、急救證明到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核符合享受條件的，由申請人選擇生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放《職工生育保險待遇享受資格認定卡》。參加生育保險申請人憑《職工生育保險待遇享受資格認定卡》到確定的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

三、生育保險醫(yī)療費用待遇標準

參加生育保險的職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，符合生育保險規(guī)定的，發(fā)生在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)的，由生育保險基金全額支付；發(fā)生在三級醫(yī)療機構(gòu)的，個人先支付符合生育保險規(guī)定實際費用的15%后由生育保險基金支付。目錄范圍內(nèi)自付的費用和目錄范圍外自費的費用由個人承擔。

失業(yè)女職工產(chǎn)前檢查、住院分娩或因生育引起的流引產(chǎn)費用，按職工待遇標準享受。職工未就業(yè)配偶產(chǎn)前檢查、住院分娩或因生育引起的流引產(chǎn)費用，按職工待遇標準50%享受。

四、結(jié)算辦法

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法

參加生育保險的職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用按單元、病種定額付費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。各生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應于每月10日前上報《生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用申請表》、費用結(jié)算清單等資料。生育保險經(jīng)辦機構(gòu)應及時審核，對生育保險基金應支付的費用按月結(jié)算。

1．二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)

（1）產(chǎn)前檢查費用。職工和失業(yè)女職工在一級、二級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，生育保險基金分別按800元、900元的定額標準定額結(jié)算。

（2）分娩住院費用（含并發(fā)癥、合并癥的順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)費用）。職工和失業(yè)女職工在二級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的分娩住院費用，生育保險基金按3200元的定額標準定額結(jié)算；在一級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的分娩住院費用，生育保險基金按3000元的定額標準定額結(jié)算。

（3）流引產(chǎn)費用。職工在二級及以下生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的流引產(chǎn)費用，生育保險基金按定額結(jié)算，具體定額標準分別為：妊娠不滿2個月流產(chǎn)的手術(shù)400元，妊娠滿2個月不滿3個月流產(chǎn)的手術(shù)700元，妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的手術(shù)1900元，妊娠滿7個月引產(chǎn)的手術(shù)2300元。

（4）計劃生育手術(shù)費用。職工在二級及以下生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器及經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)的費用，生育保險基金按定額結(jié)算，具體定額標準分別為180元、200元和900元；對輸卵管和輸精管結(jié)扎、復通的費用，生育保險基金按定額結(jié)算，具體定額標準分別為500元、320元、1600元、1200元。

2．三級定點醫(yī)療機構(gòu)

（1）產(chǎn)前檢查費用。職工和失業(yè)女職工在三級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，按1100元的定額標準定額結(jié)算。

（2）分娩住院費用（含并發(fā)癥、合并癥的順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)費用）。職工和失業(yè)女職工在三級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的分娩住院費用，按3800元的定額標準定額結(jié)算。

（3）流引產(chǎn)費用。職工在三級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的流引產(chǎn)費用，按定額結(jié)算，具體定額標準分別為：妊娠不滿2個月流產(chǎn)的手術(shù)480元，妊娠滿2個月不滿3個月流產(chǎn)的手術(shù)900元，妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的手術(shù)2300元，妊娠滿7個月引產(chǎn)的手術(shù)2750元。

（4）計劃生育手術(shù)費用。職工在三級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器及經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)的費用，按定額結(jié)算，具體定額標準分別為220元、240元、1100元；對輸卵管和輸精管結(jié)扎、復通的費用，按定額結(jié)算，具體定額標準分別為600元、380元、1900元、1500元。

以上定額標準中含個人自付15%的部分，在生育保險基金結(jié)付時予以扣除。

（二）非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法

職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用、以及參加生育保險的職工因異地、急診、搶救等原因無法即時結(jié)算的產(chǎn)前檢查、住院分娩、實施計劃生育手術(shù)的費用，須持《職工生育保險待遇享受資格認定卡》、醫(yī)療費用明細清單到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算，結(jié)算標準按本通知第三條和第四條規(guī)定限額結(jié)算，低于定額標準的，按實際發(fā)生的金額結(jié)算；高于定額標準的，按定額標準限額結(jié)算。

五、機關(guān)、事業(yè)單位、社會組織職工生育津貼的發(fā)放

機關(guān)、事業(yè)單位、社會組織的職工產(chǎn)假或者休假期間，職工的工資由用人單位正常發(fā)放，如所發(fā)放的工資低于職工應享受的生育津貼標準的，由所在單位向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請，其差額部分由生育保險基金予以補足，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放給用人單位，由其支付給生育職工。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應將每年度支付給機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體職工的生育津貼，扣除上述補足職工生育津貼差額后返還財政。

六、關(guān)于其他人員生育醫(yī)療費用的處理

1．參加公務員醫(yī)療補助人員的生育醫(yī)療費用公務員醫(yī)療補助基金不再支付。

2．參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員和享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員生育的醫(yī)療費用，按照相關(guān)規(guī)定在醫(yī)療保險基金中報銷的不得高于參加生育保險職工在同級別生育醫(yī)療機構(gòu)生育的醫(yī)療費用結(jié)算標準。

七、定點醫(yī)療服務管理

（一）生育保險醫(yī)療機構(gòu)實行定點管理。各地人力資源和社會保障行政部門負責本地生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照規(guī)定與取得生育保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務，并向社會公布。

（二）參加生育保險的職工應當?shù)缴ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員就診時應認真進行身份識別，仔細核對、留存生育及計劃生育手術(shù)有關(guān)材料，并及時將相關(guān)信息登記、錄入生育保險信息系統(tǒng)。

（三）生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《鹽城市生育保險診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施范圍及支付標準》等相關(guān)管理規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。如提供生育保險基金支付范圍以外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施，應當征得職工或其家屬的同意。

八、本通知從2014年10月1日起執(zhí)行，結(jié)算辦法各縣（市）結(jié)合當?shù)貙嶋H參照執(zhí)行。

鹽城市人力資源和社會保障局鹽城市財政局

2014年11月14日