郴人社發(fā)〔2015〕113號

各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、參保單位、參保人員：

為進一步完善我市市轄區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法，合理有效使用基本醫(yī)療保險基金，切實減輕尿毒癥長期血液透析患者（以下簡稱"患者"）的醫(yī)療負擔(dān)，根據(jù)人社部《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）的文件精神，決定對尿毒癥血液透析家庭病床相關(guān)結(jié)算辦法進行調(diào)整，現(xiàn)通知如下：

一、患者均實行定點醫(yī)療，在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中自由選定一家，選定后原則上一年一定。

二、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)"定點醫(yī)療、定額結(jié)算、結(jié)余獎勵、超支不補"的原則，按平均150元/天/人的標準與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按比例包干結(jié)算。即不論患者發(fā)生多少實際費用，醫(yī)保基金均以按包干定額標準按比例支付，患者則按實際費用按比例支付?；颊咭虿∏樾枰≡簳r，則按普通住院結(jié)算，住院床日相應(yīng)扣減包干費用。

血透家庭病床核報標準:規(guī)定范圍內(nèi)實際發(fā)生的費用（血液透析濾過及血液灌流等特殊治療除外）在職職工核報85%，退休職工核報90%；城鄉(xiāng)居民核報78%（其中血液透析治療項目收治醫(yī)院墊付5%）。

城鎮(zhèn)職工血液透析濾過或血液灌流的治療費患者先自付29%，血液透析濾過器或血液灌流器患者先自付42%；城鄉(xiāng)居民血液透析濾過或血液灌流的治療費用患者先自付35%，血液透析濾過器或血液灌流器患者先自付46%。

尿毒癥血液透析治療含原發(fā)病及并發(fā)癥常規(guī)檢查治療費用，如使用抗凝、降壓、降糖、促紅、調(diào)整鈣磷、補鐵等藥品以及血液透析濾過或血液灌流（原則上1-2月方可實施一次）等特殊治療，常規(guī)檢查限血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等。相關(guān)費用患者只需交納自付部分，基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)血液透析記錄，檢查、檢測結(jié)果報告和病案資料定期與協(xié)議醫(yī)院核報。不在規(guī)定范圍的治療和檢查費用，基金不予支付。

三、新增患者需經(jīng)?？漆t(yī)生確診，如需要實行長期透析治療，按家庭病床申報程序進行申報審批備案。各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在接診患者時應(yīng)與患者建立契約服務(wù)，規(guī)范醫(yī)患雙方醫(yī)療服務(wù)就診行為，?？漆t(yī)生定期對患者進行身體檢查、檢測和治療，同時為患者建立起系統(tǒng)、完整的病案資料庫，對患者進行健康指導(dǎo)。

四、各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴守醫(yī)療規(guī)范，保障醫(yī)療質(zhì)量，不得推諉病人，對終止透析或死亡的患者，應(yīng)即時停止申報，虛報費用經(jīng)查實按5倍拒付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的綜合考核體系，定期對醫(yī)療機構(gòu)患者的收治情況及協(xié)議履行情況進行檢查，對各種違規(guī)行為及時進行通報，對情節(jié)嚴重者暫停直至取消其定點資格。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

五、異地安置患者血液透析家庭病床費用按原政策規(guī)定報銷。

本通知城鄉(xiāng)居民自2016年1月1日起開始執(zhí)行，城鎮(zhèn)職工自2016年4月1日起開始執(zhí)行。

郴州市人力資源和社會保障局

2015年12月30日

郴州市人力資源和社會保障局辦公室 2015年12月30日印發(fā)