韶關(guān)市人民政府令

第129號(hào)

《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（韶府規(guī)審〔2016〕1號(hào)），已經(jīng)2016年2月1日韶關(guān)市人民政府第十三屆88次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予以發(fā)布，自2016年3月1日起施行，有效期五年。

市長(zhǎng)

2016年2月15日

韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章總則

第一條為了完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)）制度應(yīng)當(dāng)遵循：

（一）堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則。

（二）堅(jiān)持籌資及保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

（三）堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)核算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則。

（四）實(shí)行屬地管理的原則。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍：

（一）城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、依法成立的會(huì)計(jì)師事務(wù)所、律師事務(wù)所等合伙組織和基金會(huì)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員。

（二）鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員）可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第四條離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人等不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第五條縣級(jí)人民政府為本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳發(fā)動(dòng)和組織參保工作。

第六條韶關(guān)市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市人社局）負(fù)責(zé)對(duì)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施行政監(jiān)督和管理。主要職責(zé)：

（一）貫徹落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策。

（二）制定全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體管理辦法，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和制度提出調(diào)整意見(jiàn)。

（三）負(fù)責(zé)對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審定的監(jiān)督指導(dǎo)工作。

（四）監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保單位、參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)定的情況，并查處各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

（五）對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)管理局實(shí)施行政監(jiān)督和管理。

第七條韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)管理局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社保局)負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和管理工作。主要職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)參保單位、參保人員有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的辦理、咨詢(xún)和指導(dǎo)。

（二）負(fù)責(zé)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，按規(guī)定上報(bào)醫(yī)保的財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

（三）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核結(jié)算和支付。

（四）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量協(xié)議，并對(duì)其從業(yè)人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和協(xié)議情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督檢查和處理。

（五）負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)管理分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保分局）的業(yè)務(wù)工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

第八條各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施行政監(jiān)督和管理。主要職責(zé)：

（一）宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)。

（二）會(huì)同當(dāng)?shù)厣绫７志謱?duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格認(rèn)定和日常管理。

（三）協(xié)調(diào)各部門(mén)的工作關(guān)系。

第九條地稅部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、追欠工作，并保證參保單位、參保人員的繳費(fèi)登記信息資料準(zhǔn)確、完整。

第十條衛(wèi)計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理、衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)、規(guī)范診療行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

發(fā)展改革、財(cái)政、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、民政、公安等部門(mén)按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第二章基金的籌集和管理

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，統(tǒng)一進(jìn)行管理，實(shí)行分開(kāi)核算，互不擠占的運(yùn)行方式。

第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅、費(fèi)。其利息計(jì)算方法為：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按３個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶的沉淀資金，比照３年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，收支兩條線，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的組成：

（一）參保單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶后的剩余部分。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的銀行存款利息。

（三）滯納金。

（四）各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)貼。

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余。

（六）其他收入。

第十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的組成：

（一）在職人員從個(gè)人繳費(fèi)部分中劃75%記入本人個(gè)人賬戶。

（二）失業(yè)人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，從統(tǒng)籌基金中按1.5%記入本人個(gè)人賬戶。

（三）退休人員按上年度本市在崗職工月平均工資的1.5%，從統(tǒng)籌基金中劃入。

（四）中鐵四處、隧道三處和省屬破產(chǎn)煤礦等單位的參保人員，其個(gè)人賬戶從統(tǒng)籌基金中按下列標(biāo)準(zhǔn)劃入：在職人員以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，35歲以下的劃入0.5％、36歲至45歲的劃入0.8％、46歲至退休前的劃入1.3％；退休人員按上年度本市在崗職工平均工資的3.5％劃入。

第十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍：

（一）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）門(mén)診特定項(xiàng)目范圍內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）普通門(mén)診統(tǒng)籌和特殊病種門(mén)診補(bǔ)貼的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金中支付的。

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（四）在境外就醫(yī)的。

（五）除急診、急救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。

（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策和協(xié)議的。

（七）國(guó)家、省、市規(guī)定不予支付的其他情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的支付范圍：

（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)。

（二）家庭成員看病購(gòu)藥、疫苗接種、健康體檢、中醫(yī)“治未病”。

（三）其他符合國(guó)家、省、市規(guī)定的費(fèi)用。

第十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的管理：

（一）參保人員當(dāng)月的個(gè)人賬戶金額于次月25日前劃入。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，一般情況不得提取現(xiàn)金。

（三）參保人員異地調(diào)動(dòng)工作單位的，其個(gè)人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的醫(yī)保部門(mén)，無(wú)法結(jié)轉(zhuǎn)的，個(gè)人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

（四）出境定居者，個(gè)人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

（五）辦理了長(zhǎng)期異地居住的退休人員，每年第一季度將其個(gè)人賬戶余額劃入二代社?？ń鹑谫~戶或存折。

（六）參保人員死亡的，個(gè)人賬戶資金可以繼承。無(wú)繼承人或者繼承人放棄繼承的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。

（七）以靈活就業(yè)人員身份參保和按《廣東省人民政府轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)保障廳財(cái)政廳關(guān)于解決困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題實(shí)施意見(jiàn)的通知》（粵府辦〔2007〕74號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步解決困難企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障問(wèn)題的通知》（粵勞社發(fā)〔2009〕27號(hào)）解決醫(yī)保的困難企業(yè)退休人員不設(shè)置個(gè)人賬戶。

第二十條市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金在當(dāng)年征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，籌資總額為當(dāng)年基金收入的3%，用于調(diào)劑基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。

第二十一條當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡時(shí)，出現(xiàn)赤字的縣（市、區(qū)）政府按赤字5%的比例承擔(dān)，剩余的95%由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金承擔(dān)。

當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收不抵支時(shí)，由出現(xiàn)赤字的縣（市、區(qū)）政府按赤字比例共同承擔(dān)40%；剩余的60%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金承擔(dān)，仍不足以解決時(shí)，由市、縣兩級(jí)政府共同解決。

第三章參保繳費(fèi)

第二十二條用人單位的職工由所在單位辦理參保手續(xù)；靈活就業(yè)人員和無(wú)單位管理的退休人員直接向戶籍所在地的地方稅務(wù)局申報(bào)參保繳費(fèi)手續(xù)。

第二十三條參保單位、個(gè)人應(yīng)在每月25日前在地稅部門(mén)完成繳納當(dāng)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，次月（無(wú)欠費(fèi)記錄的）享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保情況發(fā)生變動(dòng)時(shí)，須在當(dāng)月25日前到地稅部門(mén)辦理變動(dòng)手續(xù)，因未及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)造成欠費(fèi)，參保人員無(wú)法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由參保單位、參保人員負(fù)責(zé)。

第二十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）用人單位按本單位職工上月工資總額的6.5%繳納，在職人員按本人上月工資總額的2%繳納。

（二）靈活就業(yè)人員按本人申報(bào)繳費(fèi)工資總額的5%繳納。

（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間以上年度本市在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù),按8.5%從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本市在崗職工月平均工資的60%；最高不得超過(guò)上年度本省在崗職工月平均工資的300%。

第二十五條已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或以靈活就業(yè)人員身份參保，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。

第二十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限累計(jì)不得少于20年。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，具體情況按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）單位參保人員達(dá)到符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時(shí)，且退休當(dāng)月在原單位繳費(fèi)的，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，所需費(fèi)用原單位同意全部承擔(dān)的，可按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5％一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%按月繳納。

所需費(fèi)用原單位同意部分承擔(dān)的，退休人員可將其承擔(dān)的部分費(fèi)用交予原單位，由原單位代繳。

所需費(fèi)用原單位不同意承擔(dān)的，退休人員可與原單位協(xié)商將其承擔(dān)的費(fèi)用交予原單位，由原單位代繳；或由退休人員本人按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)方式自行繳交。

（三）靈活就業(yè)人員達(dá)到符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時(shí)，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，需按上年度本市在崗職工月平均工資的5%一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（四）國(guó)有企業(yè)參保單位，經(jīng)批準(zhǔn)實(shí)施改組轉(zhuǎn)制、整體轉(zhuǎn)讓、關(guān)閉破產(chǎn)或其他形式實(shí)施“退出”安置的職工按以下方式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

1．退休人員由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2．移交社保部門(mén)托管的距法定退休年齡5年以?xún)?nèi)的人員，先按本人當(dāng)年規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納至達(dá)到法定退休年齡，再由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

3．連續(xù)工齡男滿30年、女滿25年的人員，按市有關(guān)分流安置政策，在企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)充裕的前提下，由職工本人申請(qǐng)并經(jīng)企業(yè)（清算組或管理人）同意后，可參照上述距法定退休年齡5年以?xún)?nèi)的人員的繳費(fèi)辦法一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（五）國(guó)有控股企業(yè)和集體企業(yè)實(shí)施“退出”的，參照第（四）項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，經(jīng)省級(jí)人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)批準(zhǔn)后，可以暫緩繳納一定期限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，期限一般不超過(guò)一年。暫緩繳費(fèi)期間，免收滯納金。到期后，用人單位應(yīng)當(dāng)繳納相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

經(jīng)批準(zhǔn)緩繳期間不影響其職工依法享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇。緩繳期已滿仍未補(bǔ)繳或未申請(qǐng)緩繳或申請(qǐng)緩繳未獲批準(zhǔn)的單位，從未繳費(fèi)的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位負(fù)擔(dān)；待補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金后，則補(bǔ)記個(gè)人賬戶和繳費(fèi)年限；補(bǔ)繳后同時(shí)再續(xù)繳的，則從次月起可繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的調(diào)整，由市人社局會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍按《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》等文件規(guī)定執(zhí)行。

第三十條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生下列項(xiàng)目須由個(gè)人先自付部分費(fèi)用：

（一）使用乙類(lèi)藥品的，個(gè)人先自付5%。

（二）使用全血、血漿、成分血的，個(gè)人先自付20%。

（三）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄范圍內(nèi)的部分診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付20%。

（四）使用醫(yī)用進(jìn)口材料的，個(gè)人先自付40%。

第三十一條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用符合本辦法規(guī)定的，按比例由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付：

（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)：省級(jí)三級(jí)醫(yī)院1600元、三級(jí)醫(yī)院1000元、二級(jí)醫(yī)院500元、縣級(jí)二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、一級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，個(gè)人自付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例：

1．三級(jí)醫(yī)院：（1）在職人員自付20%，統(tǒng)籌基金支付80%；（2）退休人員自付17%，統(tǒng)籌基金支付83%。

2．二級(jí)醫(yī)院：（1）在職人員自付16%，統(tǒng)籌基金支付84%；（2）退休人員自付13%，統(tǒng)籌基金支付87%。

3．一級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（1）在職人員自付12%，統(tǒng)籌基金支付88%；（2）退休人員自付10%，統(tǒng)籌基金支付90%。

第三十二條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)所發(fā)生符合門(mén)診特定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按比例由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付：

（一）門(mén)診特定項(xiàng)目范圍：

（二）1．在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)休克、昏迷、嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血?dú)庑?、?nèi)外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進(jìn)行的急癥搶救治療；

2．惡性腫瘤的化學(xué)治療、放射治療；

3．慢性腎功能衰竭的透析治療；

4．器官、造血干細(xì)胞移植術(shù)后進(jìn)行的抗排異治療及相關(guān)的檢查；

5．再生障礙性貧血、血友病的治療；

6．乳腺癌、前列腺癌的內(nèi)分泌治療;

7．珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）的治療;

8．艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療；

9．部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目：殘疾人的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知感覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定康復(fù)項(xiàng)目；

10．精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病的治療。

（二）支付比例：

1．透析治療需使用進(jìn)口醫(yī)用材料和一次性國(guó)產(chǎn)材料的，免個(gè)人先自付部分；

2．其他項(xiàng)目按照住院報(bào)銷(xiāo)比例支付。

終身只自付首次起付標(biāo)準(zhǔn)。

乳腺癌和前列腺癌參?；颊唛T(mén)診使用激素類(lèi)藥物治療年度最高支付限額為1萬(wàn)元。

第三十三條特殊病種門(mén)診補(bǔ)貼對(duì)象，為已參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下人員：

（一）領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員。

（二）患有結(jié)核病、癲癇（大發(fā)作）及惡性腫瘤（不適宜進(jìn)行化療或放療或手術(shù)治療）的在職人員。

第三十四條特殊病種分為兩類(lèi)：

（一）一類(lèi)特殊病種：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腦血管疾病后遺癥、帕金森病、癲癇、重癥肌無(wú)力等。

（二）二類(lèi)特殊病種：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、糖尿病、結(jié)核病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、高血壓病、惡性腫瘤等。

第三十五條特殊病種門(mén)診補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：

（一）一類(lèi)特殊病種，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)補(bǔ)貼600元。

（二）二類(lèi)特殊病種，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)補(bǔ)貼1200元。

（三）同時(shí)符合二種以上特殊病種條件的，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)補(bǔ)貼1500元。

第三十六條普通門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)象為韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（不包括中鐵四處、隧道三處、省屬破產(chǎn)煤礦和按粵府辦〔2007〕74號(hào)文、粵勞社發(fā)〔2009〕27號(hào)文解決醫(yī)保的困難企業(yè)退休人員等）。

第三十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌金由以下組成：

（一）從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按上年度本市在崗職工月平均繳費(fèi)工資的0.5％劃轉(zhuǎn)。

（二）在職人員（含靈活就業(yè)人員）以本人月繳費(fèi)工資為基數(shù)，按1％的比例從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；從在職人員個(gè)人繳費(fèi)部分中劃入25%。

（三）退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按2.3％的比例從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。

（四）普通門(mén)診統(tǒng)籌金歷年結(jié)余。

普通門(mén)診統(tǒng)籌金單獨(dú)列賬，當(dāng)年收不抵支時(shí)，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支。

第三十八條普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由普通門(mén)診統(tǒng)籌金按比例支付：

三級(jí)醫(yī)院：在職人員60%、退休人員65％；

二級(jí)醫(yī)院：在職人員70％、退休人員75%；

一級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職人員80%、退休人員85％。

（二）普通門(mén)診統(tǒng)籌金在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為：在職人員每人550元、退休人員每人700元。

普通門(mén)診統(tǒng)籌金可支付婚前檢查發(fā)生的費(fèi)用，按120元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第三十九條普通門(mén)診統(tǒng)籌金（第三十七條二、三款劃入部分）在下一個(gè)醫(yī)保年度扣除當(dāng)年普通門(mén)診統(tǒng)籌金支付的金額后，按在職人員按60％、退休人員按70％的比例返回個(gè)人賬戶。靈活就業(yè)人員不享受普通門(mén)診統(tǒng)籌返還。

第四十條參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫(yī)療費(fèi)用，符合政策范圍內(nèi)的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，所發(fā)生的門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按一次住院處理。

第四十一條參保人員跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線，按出院所屬年度的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用所屬年度的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)分別結(jié)算。

第四十二條參保人員在市外就醫(yī)所發(fā)生的住院、門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，屬于以下情形的，先由個(gè)人自付10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付：

（一）經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。

（二）異地急診、搶救的。

除上述情形外在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診特定項(xiàng)目治療的，先由個(gè)人自付25%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。

已辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行韶關(guān)市的支付標(biāo)準(zhǔn)。

第四十三條縣（市）參保人員在韶關(guān)市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，先由個(gè)人自付10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。

第四十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為每人6.8萬(wàn)元。

第四十五條市人社局應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政局，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支等情況，適時(shí)提出醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額的調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理

第四十六條參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須提供社會(huì)保障卡就診（辦卡期間可使用臨時(shí)社會(huì)保障卡），并憑本人社會(huì)保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。臨時(shí)社會(huì)保障卡可到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

首次參保的用人單位或代管單位、參保人員，可直接到市人社局直屬社?？ㄊ芾泶翱?、各社保分局、各合作銀行服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)辦理社會(huì)保障卡。國(guó)家建立全國(guó)統(tǒng)一的個(gè)人社會(huì)保障號(hào)碼。個(gè)人社會(huì)保障號(hào)碼為公民身份號(hào)碼。辦卡手續(xù)按《韶關(guān)市社會(huì)保障卡管理辦法》執(zhí)行。首次辦卡不收取辦卡工本費(fèi)。

第四十七條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人員結(jié)清個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用后，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由市社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。

第四十八條對(duì)在境內(nèi)同一異地居住3個(gè)月以上的參保人員，按長(zhǎng)期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當(dāng)?shù)綉艏诘厣绫７志洲k理長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)，填寫(xiě)《韶關(guān)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地定點(diǎn)醫(yī)院登記表》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。

長(zhǎng)期異地流動(dòng)就業(yè)的大型企業(yè)（鐵五四處、中隧三處），由企業(yè)為在職人員辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)。

第四十九條符合以下條件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可作返回結(jié)算：

（一）經(jīng)核準(zhǔn)，參保人員確因急診或搶救，在非本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）符合本辦法第四十一條、第四十二條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。

第五十條符合條件可作返回結(jié)算的，參保人員應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起計(jì)算，在3個(gè)月內(nèi)攜帶以下資料，向戶籍所在地社保分局申請(qǐng)返回結(jié)算。

（一）社會(huì)保障卡復(fù)印件。

（二）財(cái)稅部門(mén)統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、疾病診斷證明、住院費(fèi)用匯總清單的原件，門(mén)診急診病歷、醫(yī)院住院病歷、特殊檢查報(bào)告等的復(fù)印件。所有材料須蓋醫(yī)院公章。

（三）轉(zhuǎn)市外就診的還需提供轉(zhuǎn)院的特殊情況審批表。

第六章醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位服務(wù)管理

第五十一條深化醫(yī)保支付制度改革，以基金預(yù)算管理下總額控制為基礎(chǔ)，探索總額預(yù)付、按人頭、按服務(wù)單元、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。具體辦法由市人社局會(huì)同市發(fā)展改革局、市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)局另行研究制訂。

第五十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。

市人社局根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店具體的資格審查條件和規(guī)程并向社會(huì)公布。經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)確認(rèn)并公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店為我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

第五十三條市社保局應(yīng)當(dāng)與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，對(duì)其實(shí)施日常監(jiān)督管理與考核。

將總控考核指標(biāo)次均費(fèi)用、個(gè)人自付率和自費(fèi)率、住院重復(fù)率、轉(zhuǎn)院率、平均住院日和醫(yī)保病人占醫(yī)院總床日數(shù)、藥品占總費(fèi)用的比例、檢查（化驗(yàn)）占總費(fèi)用的比例、滿意度等列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第五十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，并與市社保局信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)。遵守醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用、病案首頁(yè)等相關(guān)信息。

第五十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。建立健全醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,并強(qiáng)化日常監(jiān)管和處理措施。

第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)患者資料，按照市社保局的要求及時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表錄入信息系統(tǒng)。在使用自費(fèi)藥、自費(fèi)項(xiàng)目等時(shí)，應(yīng)事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意，否則，發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第五十七條實(shí)行分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上或科主任提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，并經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)或醫(yī)務(wù)部門(mén)審核，主管院長(zhǎng)簽署意見(jiàn)，然后報(bào)市社保局備案。對(duì)于急、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù)。

第七章基金監(jiān)督保障

第五十八條市社保局應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和預(yù)結(jié)算制度，建立健全內(nèi)部管理制度，建立財(cái)政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地稅的收繳對(duì)賬制度，加強(qiáng)基金收支管理。財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)按照各自職責(zé)，依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)施監(jiān)督；市人社局對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果應(yīng)定期向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

第五十九條韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)聽(tīng)取和審議市地稅部門(mén)、市社保局對(duì)基金的收支、管理的專(zhuān)項(xiàng)報(bào)告，向社會(huì)公開(kāi)。組織對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出、監(jiān)督的重大事項(xiàng)進(jìn)行研究，督促落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全責(zé)任制。社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)可以聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行年度審計(jì)和專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)。審計(jì)結(jié)果應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開(kāi)。

第六十條市社保局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立信息互通制度，有責(zé)任共同維護(hù)統(tǒng)籌基金合理使用和安全運(yùn)作。

第六十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立周轉(zhuǎn)金制度，財(cái)政部門(mén)按上年度基金月均支付額的標(biāo)準(zhǔn)，給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)保待遇按時(shí)足額支付。

第八章法律責(zé)任

第六十二條用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由市人社局處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足的，地稅部門(mén)可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢(xún)其存款賬戶；并可以申請(qǐng)縣級(jí)以上有關(guān)行政部門(mén)作出劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的決定，書(shū)面通知其開(kāi)戶銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，地稅部門(mén)可以要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議。

用人單位未足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且未提供擔(dān)保的，地稅部門(mén)可以申請(qǐng)人民法院扣押、查封、拍賣(mài)其價(jià)值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的財(cái)產(chǎn)，以拍賣(mài)所得抵繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第六十三條原用人單位在與退休人員存續(xù)勞動(dòng)關(guān)系期間，存在應(yīng)參而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情形，造成該退休人員退休時(shí)繳費(fèi)年限不足的，由原用人單位承擔(dān)勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間應(yīng)參而未參保所缺醫(yī)保繳費(fèi)年限；非因原用人單位原因造成的，由退休人員本人負(fù)責(zé)。

第六十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由市人社局責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。

第六十五條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市人社局責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。涉嫌利用偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，移交公安部門(mén)處理。

第六十六條市社保局及其工作人員有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀(jì)依規(guī)給予處理：

（一）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的。

（二）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專(zhuān)戶的。

（三）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。

（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的。

（五）有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。

第六十七條地稅部門(mén)擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由有關(guān)行政部門(mén)責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀(jì)依規(guī)給予處理。

第六十八條違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由市人社局、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)責(zé)令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀(jì)依規(guī)給予處理。

第六十九條市人社局和其他有關(guān)行政部門(mén)、市社保局、地稅部門(mén)及其工作人員泄露用人單位和個(gè)人信息的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀(jì)依規(guī)給予處理；給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第七十條國(guó)家工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依紀(jì)依規(guī)給予處理。

第七十一條違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第九章附則

第七十二條醫(yī)保年度結(jié)轉(zhuǎn)。

醫(yī)保年度，是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和結(jié)算年度，每年1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)保年度。每年12月25日至次年的1月3日對(duì)參保人員的醫(yī)保檔案信息進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn)，以確認(rèn)下年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)。在此期間，不辦理任何參保及變更手續(xù)，不享受普通門(mén)診統(tǒng)籌。

參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、門(mén)診特定項(xiàng)目和特殊病種門(mén)診補(bǔ)貼年度與醫(yī)保年度一致。

第七十三條因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，若基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收不抵支時(shí)，由市人民政府統(tǒng)籌解決。

第七十四條按照“保基本、多層次、可持續(xù)”的醫(yī)療保障工作方針，建立住院附加醫(yī)療保險(xiǎn)（包括大額醫(yī)療保險(xiǎn)和住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），住院附加醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)可列入單位成本。

第七十五條凡參加了本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，必須同時(shí)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。2016年1月1日前退休的參保人員，大額醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限為20年；2016年1月1日以后退休的參保人員，大額醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)最低繳費(fèi)年限。基本醫(yī)療保費(fèi)由單位繳交的退休職工，其大額醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)由用人單位統(tǒng)一繳納；其他退休人員的大額醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)可自行向地稅部門(mén)申報(bào)，通過(guò)社?？ń鹑趲舸U代扣。

有能力參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，由用人單位統(tǒng)一參加。

第七十六條住院附加醫(yī)療保險(xiǎn)的招標(biāo)由市人社局按照《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》等法律法規(guī)以及政府公開(kāi)招標(biāo)程序，委托具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)組織公開(kāi)招標(biāo)。市社保局作為投保人與中標(biāo)承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，明確雙方的職責(zé)和被保險(xiǎn)人的權(quán)利及違約處理。住院附加醫(yī)療保險(xiǎn)公開(kāi)招標(biāo)連續(xù)兩次不成功，則按照最后一次招標(biāo)文件規(guī)定的條件向社會(huì)公告，再由市社保局負(fù)責(zé)經(jīng)辦工作。

第七十七條大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年132元一次性繳納（領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支），住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年250元一次性繳納。征收時(shí)間為每年的1月，當(dāng)年1月至12月為待遇享受期。

住院附加醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)、保障范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)招標(biāo)情況適時(shí)調(diào)整，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第七十八條根據(jù)廣東省人民政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院辦公廳＜轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部、財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見(jiàn)＞的通知》等有關(guān)文件的規(guī)定，建立韶關(guān)市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。具體辦法由市人社局會(huì)同市財(cái)政局等另行制定。

第七十九條市人社局可以根據(jù)本辦法制定《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理辦法》、《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)辦法》、《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種管理辦法》等相關(guān)管理辦法。

第八十條本辦法自2016年3月1日起施行，有效期五年。原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策執(zhí)行至2016年2月29日。本辦法施行前，用人單位已按原《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（韶府令〔2009〕57號(hào)）第十二條規(guī)定，選擇為已退休人員逐月繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繼續(xù)由原用人單位為該退休人員繳交至最低繳費(fèi)年限。其他與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。

分送：省政府辦公廳，省政府法制辦。市委常委，市長(zhǎng)、副市長(zhǎng)，市政府秘書(shū)長(zhǎng)、副秘書(shū)長(zhǎng)。

各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)。市紀(jì)委，市委辦公室，市人大辦公室，市政協(xié)辦公室，市法院，市檢察院。韶關(guān)軍分區(qū)。中省駐韶各單位。

韶關(guān)市人民政府辦公室 2016年2月18日印發(fā)