鹽人社?！?013〕61號

關(guān)于規(guī)范城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民

大病保險(xiǎn)工作的通知

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局，城南新區(qū)社會事務(wù)管理局：

為規(guī)范城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，根據(jù)《鹽城市市區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施意見（試行）》（鹽政辦發(fā)[2013]121號）要求，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的確定

按照省人力資源和社會保障廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作指導(dǎo)意見的通知》（蘇人社發(fā)[2013]108號）和《江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)管理若干規(guī)定的通知》（蘇發(fā)改規(guī)發(fā)[2013]2號）的有關(guān)要求，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式，由市級統(tǒng)一組織招標(biāo)，確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市統(tǒng)一招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合同。

二、個人負(fù)擔(dān)計(jì)算口徑

個人負(fù)擔(dān)是指參保人員發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施目錄報(bào)銷范圍的住院和門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的以下負(fù)擔(dān)項(xiàng)目：（1）個人按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（2）乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施按規(guī)定由個人先自付的費(fèi)用；（3）經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就診，按規(guī)定比例由個人先支付的費(fèi)用；（4）特定大病病種門診醫(yī)療超過大額補(bǔ)充保險(xiǎn)最高支付限額的費(fèi)用；（5）超過年度最高支付限額的費(fèi)用。個人負(fù)擔(dān)不包括以下項(xiàng)目：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線以下的費(fèi)用；（2）因受連續(xù)參保繳費(fèi)時間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付限額政策影響，超過補(bǔ)償限額的費(fèi)用；（3）特殊醫(yī)用材料超過年度最高支付限額和住院床位費(fèi)超過最高規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

三、大病保險(xiǎn)基金盈虧處理

大病保險(xiǎn)基金當(dāng)年盈虧率計(jì)算公式為[(大病保險(xiǎn)金-待遇補(bǔ)償支出額-大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的管理成本)/ 大病保險(xiǎn)金]×100%。按中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投標(biāo)時所投的盈利目標(biāo)值、虧損分擔(dān)分界線和分擔(dān)比例，對大病保險(xiǎn)基金年度盈虧進(jìn)行分別處理：盈利率不超過盈利目標(biāo)值的，盈利額歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；超過盈利目標(biāo)值的部分轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。虧損率在虧損分擔(dān)分界線以內(nèi)的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)虧損；在虧損分擔(dān)分界線以上的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金按分擔(dān)比例分擔(dān)虧損。

鹽城市人力資源和社會保障局

2013年10月8日

抄送：市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

鹽城市人力資源和社會保障局辦公室 2013年10月8日印發(fā)