關于建立職工長期醫(yī)療護理保險制度的意見

征求社會意見的公告

為積極應對人口老齡化，保障職工醫(yī)保參保人因失去生活自理能力后的長期醫(yī)療護理費用，我市擬啟動職工長期護理保險工作，并擬定了《關于建立職工長期醫(yī)療護理保險制度的意見》?，F(xiàn)征詢社會意見。

一、征求意見時間：自1月12日至1月15日。

二、征求意見文稿：《關于建立職工長期醫(yī)療護理保險制度的意見》，見附件。

三、意見反饋途徑：對相關意見建議可發(fā)郵件至郵箱：jnylbxc@163.com反饋，也可電話傳真至66605962反饋。

濟南市人力資源社會保障局

2016年1月12日

附件：

關于建立職工長期醫(yī)療護理保險制度的意見

（征求意見稿）

各縣（市）區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、民政局、衛(wèi)計委，高新區(qū)社會保障局:

為積極應對人口老齡化,進一步完善醫(yī)療保障體系,提高參保職工的醫(yī)療保障水平,根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關于開展職工長期護理保險試點工作的指導意見》(魯政辦字〔2014〕85號),結合我市實際,制定本意見。

一、基本原則

堅持以人為本,以基層醫(yī)療機構和老年護理機構為主要依托，著力解決因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，生活無法自理人員的護理問題；堅持籌資渠道多元化，通過政府、社會、個人等多方籌集資金，建立穩(wěn)定的籌資機制；堅持以收定支、收支平衡、略有結余，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及各方承受能力相適應；探索建立委托第三方經(jīng)辦的管理模式。

二、保障對象與資金籌集

(一)保障對象

職工長期醫(yī)療護理保險(以下簡稱長期護理保險)的保障對象為職工基本醫(yī)療保險的參保人員。

職工基本醫(yī)療保險未參保、中斷參?；蜃孕薪K止參保繳費的, 以及由工傷保險支付生活護理費的人員，不享受長期護理保險的相關待遇。首次參保、中斷參保后重新參保的,自享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇起,同時享受長期護理保險待遇。

（二）資金籌集

長期護理保險資金通過職工基本醫(yī)療保險基金、財政補助資金、福彩公益金和個人繳費（可從職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃撥）等渠道解決，并接受企業(yè)、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。

長期護理保險所需資金，以職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為基數(shù)，按每人每年115元的標準籌集。其中，財政資金每年補助1000萬元，福彩公益金每年劃撥2000萬元；其余資金由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥。2016醫(yī)療年度暫不實行個人賬戶劃撥繳費。

長期護理保險資金單獨核算、?？顚Ｓ?。出現(xiàn)超支時，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門共同研究解決。

市人力資源社會保障部門會同市財政部門，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支撐能力、長期護理保險待遇水平與資金收支狀況等，對籌資標準合理調整。

三、長期醫(yī)療護理服務

符合條件的職工基本醫(yī)療保險參保人員，可申請在定點醫(yī)療機構及具有醫(yī)療資質的養(yǎng)老護理機構（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)護機構）或居家接受相應的長期醫(yī)療護理，由長期護理保險資金支付相關待遇：

（一）醫(yī)療專護，是指定點醫(yī)院提供醫(yī)療專護病房為參保人員提供的長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務；

（二）機構醫(yī)療護理，是指定點醫(yī)護機構為入住本機構的參保人員提供的長期24小時連續(xù)醫(yī)療護理服務；

（三）居家醫(yī)療護理（家庭病床），是指定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構為參保人員提供的長期居家醫(yī)療服務。

符合條件的參保人員可按規(guī)定申辦上述一種長期醫(yī)療護理服務。

各種長期醫(yī)療護理服務的具體評定條件、辦理流程及管理要求等，由市社會保險經(jīng)辦機構制定。社會保險經(jīng)辦機構依據(jù)條件對待遇享受人員的資格進行審核把關，并會同定點醫(yī)護機構對已享受待遇人員的病情和自理情況進行定期復審，對不具備條件的人員停止待遇享受。

長期醫(yī)療護理服務一般不應超過1年。因病情變化等確有需要的，應重新申辦。

四、待遇支付標準

(一)支付范圍

在定點醫(yī)護機構接受長期醫(yī)療護理的參保人員，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療護理費用,納入長期護理保險支付范圍。

定點醫(yī)護機構應優(yōu)先使用國家基本藥物。

（二）支付比例

長期護理保險待遇不設起付線。參保人員在定點醫(yī)護機構或居家接受長期醫(yī)療護理的，其符合規(guī)定的醫(yī)療護理費，由長期護理保險資金支付90%；其余費用由個人承擔。支付比例可由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調整。

參保人員在享受長期護理保險待遇期間,不再重復享受住院、門診規(guī)定病種、普通門診統(tǒng)籌等應由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇。應由第三方支付的醫(yī)療護理費用，不納入長期醫(yī)療保險支付。

五、費用結算辦法

長期護理保險費用實行床日包干的結算辦法，根據(jù)醫(yī)療護理的形式、定點醫(yī)護機構醫(yī)療資質與服務能力，確定包干結算定額，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)護機構通過服務協(xié)議予以明確。具體結算流程與管理要求參照我市職工基本醫(yī)療保險結算辦法執(zhí)行。

包干結算定額為社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)護機構結算的包干標準,定點醫(yī)護機構應根據(jù)患者病情合理提供醫(yī)療和護理服務,不得將費用標準包干到每個患者。

六、定點醫(yī)護機構管理

（一）定點醫(yī)護機構的申請范圍

我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構，以及具備相應醫(yī)療資質的養(yǎng)老護理機構，可申請定點醫(yī)護機構。

市社會保險經(jīng)辦機構制定相應管理辦法，并建立定點醫(yī)護機構準入、退出機制。

（二）定點護理服務的協(xié)議管理

社會保險經(jīng)辦機構通過與定點醫(yī)護機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務，并加強對護理服務過程的監(jiān)督，促進定點醫(yī)護機構規(guī)范服務行為，保證服務質量。定點醫(yī)護機構要根據(jù)人員和醫(yī)療設備情況以及承辦能力，合理安排和承接護理保險業(yè)務，嚴格按照協(xié)議約定提供醫(yī)療護理服務，規(guī)范各項服務內容，確保參保人員醫(yī)療護理的服務質量。

（三）定點護理服務的監(jiān)督管理

人力資源和社會保障行政部門加強對社會保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)護機構的政策執(zhí)行情況、協(xié)議履行情況的監(jiān)督檢查。社會保險經(jīng)辦機構應加強對定點醫(yī)護機構護理服務、協(xié)議履行的日常監(jiān)管及考核工作。

本意見自2016年 月 日起施行，有效期五年。原有文件規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準。各縣（市）參照本意見執(zhí)行。

2016年 月 日