關(guān)于印發(fā)《南通市生育保險醫(yī)療費用付費結(jié)算管理辦法》的通知

通人社規(guī)〔2015〕20號

各縣(市)、通州區(qū)人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：

為加強和規(guī)范生育保險費用的結(jié)算管理，充分發(fā)揮生育保險基金的效能，現(xiàn)將《南通市生育保險醫(yī)療費用付費結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

南通市人力資源和社會保障局

2015年12月28日

南通市生育保險醫(yī)療費用付費結(jié)算管理辦法

為加強和規(guī)范生育保險醫(yī)療費用的結(jié)算管理，根據(jù)《江蘇省職工生育保險規(guī)定》(江蘇省人民政府令第94號)、《關(guān)于印發(fā)<南通市落實省職工生育保險規(guī)定待遇的意見>的通知》(通人社規(guī)〔2014〕20號)、《市政府關(guān)于印發(fā)<南通市市區(qū)居民生育保險暫行辦法>的通知》(通政規(guī)〔2010〕6號)和《關(guān)于調(diào)整完善職工、居民生育保障相關(guān)政策待遇的通知》(通人社規(guī)〔2014〕26號)等文件規(guī)定，特制定本辦法。

一、指導(dǎo)思想

充分發(fā)揮生育保險基金效能，在確保參保人員依法享受生育保險待遇的前提下，建立健全生育保險醫(yī)療費用控制和基金結(jié)算考核機制，促進生育醫(yī)療行為規(guī)范和生育保險制度可持續(xù)運行。

二、結(jié)算范圍

參加南通市職工生育保險和居民保險的育齡婦女在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險相關(guān)政策和規(guī)定的醫(yī)療、生育費用按限額標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)待遇，屬生育保險基金支付的，由南通市各生育保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”)與定點醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)的項目標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

三、結(jié)算方法和標(biāo)準(zhǔn)

(一)產(chǎn)前檢查費、計劃生育手術(shù)費等費用，由生育保險基金支付的部分按服務(wù)項目結(jié)算。

(二)流(引)產(chǎn)醫(yī)療費用、分娩期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用實行項目標(biāo)準(zhǔn)限額結(jié)算。參保育齡婦女因流(引)產(chǎn)、住院分娩發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，其應(yīng)由生育保險基金支付的部分，由經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別，按不高于項目標(biāo)準(zhǔn)(見“附件1”和“附件2”)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。超過項目標(biāo)準(zhǔn)的部分不予結(jié)算，低于項目標(biāo)準(zhǔn)的按實際支出數(shù)結(jié)算。

(三)參保女職工在分娩或計劃生育手術(shù)期間發(fā)生“附件4”和“附件5”所列并發(fā)癥或因先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)在住院保胎治療期間流(引)產(chǎn)或早產(chǎn)的，參加居民醫(yī)療保險的育齡婦女在分娩期間發(fā)生“附件4” 所列并發(fā)癥的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向經(jīng)辦機構(gòu)備案，符合政策規(guī)定應(yīng)由生育保險基金列支的并發(fā)癥、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)的醫(yī)療費用，由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)項目結(jié)算。

(四)因公立醫(yī)院改革政策導(dǎo)致生育醫(yī)療費用上漲的，在年終決算時由經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際影響，提出調(diào)整費用結(jié)算方案，報市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)后實施。

四、結(jié)算管理和監(jiān)督

(一)生育保險醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)每月初按規(guī)定將上月《南通市定點醫(yī)療機構(gòu)生育費用結(jié)算表》、《南通市醫(yī)療機構(gòu)生育保險費用明細(xì)表》報送經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)結(jié)算資料進行審核，符合生育保險政策規(guī)定的結(jié)算費用，月度結(jié)算時結(jié)付95%，其余5%作為誠信保證金，留作年終考核結(jié)算。

(二)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好生育保險基金的預(yù)算、結(jié)算、管理等相關(guān)工作，建立科學(xué)合理的基金結(jié)算考核激勵機制。年終，對全年實際結(jié)算額低于限額標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，結(jié)合日常檢查和年度考核情況，部分或全部結(jié)付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

(三)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行生育保險的管理規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。使用自費項目或提供特需醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)履行自費項目書面告知義務(wù)，努力減輕參保人員的費用負(fù)擔(dān)。定點醫(yī)療機構(gòu)要積極引導(dǎo)和鼓勵自然分娩，逐步降低剖宮產(chǎn)率，將有指征剖宮產(chǎn)率控制在35%以內(nèi)，因有指征剖宮產(chǎn)率超過35%導(dǎo)致生育津貼支出增加的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

(四)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，對有下列行為之一的，經(jīng)辦機構(gòu)按《南通市醫(yī)療保險基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理暫行辦法》和服務(wù)協(xié)議的規(guī)定處理。

1.多次發(fā)生生育保險登記信息未審核或錄入錯誤且不認(rèn)真整改，造成生育保險基金損失的。

2.應(yīng)使用社?？?/a>結(jié)算而未用或拒絕使用社?？?/a>結(jié)算生育費用的。

五、《江蘇省職工生育保險規(guī)定》實施以來，生育保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)政策的調(diào)整，參保人員生育保險待遇和生育保險醫(yī)療費用均有所變化且存在一定不確定性，為確保生育保險醫(yī)療費用付費結(jié)算政策調(diào)整的平穩(wěn)過渡，2015年發(fā)生的生育保險醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按實結(jié)算。

六、考慮到基層醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)域特點和各地醫(yī)療消費的差異，各縣(市、區(qū))可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，對一級醫(yī)療機構(gòu)各項生育醫(yī)療費用結(jié)算限額標(biāo)準(zhǔn)進行適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整幅度不超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的10%，調(diào)整方案報市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)后實施。

七、本辦法自2016年1月1日起施行。原《南通市區(qū)生育保險費用結(jié)算管理辦法》(通人社規(guī)〔2012〕22號)同時廢止。

附件：1.《職工流(引)產(chǎn)、生育分娩項目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》

2.《居民流(引)產(chǎn)、生育分娩項目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》

3.《生育的常見并發(fā)癥病種表》

4.《生育的低頻率并發(fā)癥病種表》

5.《計劃生育手術(shù)并發(fā)癥病種表》

附件1

職工流(引)產(chǎn)、生育分娩項目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

單位：元

說明：1.流(引)產(chǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不包含“附件5”所列計劃生育     手術(shù)并發(fā)癥費用;

2.生育分娩結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包含分娩當(dāng)次住院時發(fā)生“附件3”所列并發(fā)癥及附帶手術(shù)費用。

附件2

居民流(引)產(chǎn)、生育分娩項目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

單位：元

說明：生育分娩結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包含當(dāng)次住院時發(fā)生“附件3”所列   并發(fā)癥及附帶手術(shù)費用。

附件3

生育的常見并發(fā)癥病種表

附件4

生育的低頻率并發(fā)癥病種表

附件5

計劃生育手術(shù)并發(fā)癥病種表