昌吉回族自治州人力資源和社會保障局

昌吉回族自治州財政局

昌州人社發(fā)〔2015〕159號

關于印發(fā)昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民大病保險實施細則的通知

各縣(市)人力資源和社會保障局、財政局：

現將《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民大病保險實施細則》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

昌吉回族自治州人力資源和社會保障局 昌吉回族自治州財政局

2015年12月21日

《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民大病保險實施細則》

第一章 總則

第一條 為進一步完善自治州城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實減輕參保居民大病醫(yī)療費用負擔，根據自治州人民政府辦公室《關于印發(fā)自治州開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作的實施方案(試行)的通知》(昌州政辦發(fā)〔2015〕59號)文件精神，制定本實施細則。

第二條 自治州城鎮(zhèn)居民大病保險覆蓋的人員范圍系參加了自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的所有人員。

第三條本辦法所稱的城鎮(zhèn)居民大病保險，是指參保人員住院發(fā)生屬于居民醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付后自付的合規(guī)費用超過一定額度(以下簡稱起付標準)的，再由大病保險基金按本辦法規(guī)定給予醫(yī)療費用補償。

第四條 城鎮(zhèn)居民大病保險工作遵循以下原則：堅持以人為本，統籌安排;堅持政府主導，專業(yè)運作;堅持責任共擔，持續(xù)發(fā)展。

第二章籌資和待遇

第五條 城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準為自治州城鎮(zhèn)居民當年基本醫(yī)療籌資總額的5%左右，并隨基金收入和醫(yī)療費用增長進行合理調整。城鎮(zhèn)居民大病保險實行州級統籌。

第六條城鎮(zhèn)居民大病保險基金來源于當年居民醫(yī)保籌集的基金或歷年結余基金，當城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金出現不足時，由自治州財政予以解決，或根據實際情況，適當調整籌資標準，并逐步完善多渠道籌資機制。

第七條 凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員均可享受居民大病保險待遇。城鎮(zhèn)居民大病保險待遇享受期與基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。

第八條城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準，以自治州統計局公布的上年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為參考進行設置。即：一個自然年度內參保居民個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用超過上一年度昌吉州城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入以上的部分由城鎮(zhèn)居民大病保險按規(guī)定支付。

第九條合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的符合《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄及醫(yī)療服務設施項目》等政策范圍內的住院醫(yī)療費用。

本年度累計合規(guī)醫(yī)療費用=住院總費用-自費醫(yī)療費用-城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院封頂限額

第十條城鎮(zhèn)居民大病保險對于單次醫(yī)療費用個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病起付標準的，在其結算基本醫(yī)療保險的同時給予大病保險待遇支付;未超過起付標準的，在年度內又多次住院，在其累計超過起付標準時給予支付。

第十一條 城鎮(zhèn)居民大病保險支付比例平均不低于50%，在支付范圍內不設置最高支付限額。城鎮(zhèn)居民大病保險補償金額=(本年度累計合規(guī)醫(yī)療費用-城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準)×支付比例。

(一)個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在起付標準至5萬元部分按50%支付;

(二)個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在5萬元至10萬元部分按55%支付;

(三)個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在10萬元至20萬元部分按60%支付;

(四)個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在20萬元以上部分按65%支付。

轉往自治州外、自治區(qū)內統籌區(qū)域定點醫(yī)院的，支付比例在相應報銷段內降低5%;轉往自治區(qū)以外定點醫(yī)院的，支付比例在相應報銷段內降低10%。

第三章 承辦方式

第十二條 自治州城鎮(zhèn)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構購買保險服務的方式承辦。

第十三條 承辦城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:

(一)商業(yè)保險機構在新疆分公司成立3年以上，并獲得新疆保監(jiān)局認可的大病保險參與資質;

(二)總公司在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上，且分公司在昌吉州經營健康保險(含醫(yī)療保險)3年以上;

(三)同一商業(yè)保險集團公司所屬的子公司只能1家參與競標;

(四)具有良好市場信譽，近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的違規(guī)處罰;

(五)具備完善且在自治州所有縣市區(qū)域全覆蓋的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;

(六)能夠實現大病保險業(yè)務專項管理和單獨核算;

(七)配備適應工作需要的具有醫(yī)學、財務、計算機等專業(yè)背景的核保和核賠專職人員;

(八)商業(yè)保險機構總部同意，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持，昌吉分公司自愿參與我州大病保險業(yè)務經辦投標;

(九)對與自治州已有良好合作大病保險的商業(yè)保險機構給予優(yōu)先考慮;

(十)符合自治區(qū)保監(jiān)會對商業(yè)保險機構的其他有關要求。

第十四條 州人力資源和社會保障局會同州財政局作為大病保險的招標人，按照公開、公平、公正和誠實信用的原則，招標確定城鎮(zhèn)居民大病保險承辦單位。自治州統籌范圍內只確定一家商業(yè)保險機構承辦城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務。

第十五條 州人力資源和社會保障局與招標確定的商業(yè)保險機構簽署居民大病保險承保合同，合同約定合作期限原則不低于3年，每年根據年度具體事項簽署補充協議。合同期滿若一方不再繼續(xù)合作，應提前3個月通知對方，并妥善做好銜接過渡工作。一方因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責任。大病保險合同文本由州人力資源和社會保障局另行制定。

第十六條 州社保經辦機構與承辦大病保險的商業(yè)保險機構簽訂大病保險經辦服務協議，明確具體大病保險經辦服務流程、權利、義務和責任。大病保險經辦服務協議期限與人力資源和社會保障部門同商業(yè)保險機構簽署的大病保險合同一致。大病保險經辦服務協議文本由州社會保險事業(yè)管理局另行制定。

第十七條 承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構應加強與社保經辦機構的居民基本醫(yī)療保險經辦服務工作的銜接，落實滿足大病保險經辦服務工作需要的人員，負責大病保險理賠接待、檔案整理，同時參與醫(yī)療保險費用審查、醫(yī)療巡查，配合處理違規(guī)等工作。

第十八條 商業(yè)保險機構經營大病保險應切實加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經營效率，據實列支所發(fā)生的費用支出，包括人力成本、硬件設備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓等費用。

第四章 基金管理

第十九條 城鎮(zhèn)居民大病保險基金管理按照現行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金運行與結算管理相關規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 城鎮(zhèn)居民大病保險醫(yī)療費用按以下方式結算：

(一)城鎮(zhèn)居民大病保險醫(yī)療費用結算與基本醫(yī)療保障相銜接，自治州統籌區(qū)域內實行“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

(二)異地就醫(yī)暫不能實現大病保險即時結算的，由就醫(yī)參保患者回參保地承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構結算大病保險醫(yī)療費用;

(三)參?；颊呱弦荒甓劝l(fā)生的異地就醫(yī)大病保險費用結算期最遲不得超過次年6月，逾期不予結算;

(四)商業(yè)保險機構按月與醫(yī)保定點醫(yī)療機構結算和支付大病保險費用。

第二十一條 社會保險經辦機構要將城鎮(zhèn)居民大病保險基金收支納入醫(yī)保基金預算和決算管理，按照《關于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務列支辦法的通知》(財社[2013]36號)、《利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買城鄉(xiāng)居民大病保險會計核算補充規(guī)定的通知》(財會[2013]21號)規(guī)定，規(guī)范賬務科目管理，確?；鸢踩?。

第二十二條 建立城鎮(zhèn)居民大病保險風險儲備金機制，當年城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險基金的5%作為風險儲備金?？鄢L險儲備金后的基金作為城鎮(zhèn)居民大病保險基金進行使用。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民大病保險基金收支管理要遵循“收支平衡、保本微利”的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，確保大病商業(yè)補充醫(yī)療保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保人實際受益水平，商業(yè)保險經辦機構盈利率應控制在4%以下。

第二十四條 人力資源和社會保障、財政部門遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調劑機制。大病保險承辦機構凈賠付率為95%。實際賠付率在95%—85%之間的，按50%的比例返回醫(yī)保基金，低于85%的基金結余，全部返回大病醫(yī)?；?實際賠付率在100%—110%之間的虧損額，由醫(yī)?；鸱謸?0%;實際賠付率在110%—120%之間的虧損額，由醫(yī)?；鸱謸?0%;超過120%以上的虧損額，醫(yī)?；鸩辉俜謸?/p>

第二十五條 因政策調整或發(fā)生區(qū)域性重大疾病等情況，出現大病保險費用超常規(guī)支出，可由州人力資源和社會保障、財政部門與承保商業(yè)保險機構協商，提出當年保費調整方案，經協商一致后執(zhí)行。

第五章 監(jiān)督管理

第二十六條 人力資源和社會保障部門要根據城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險基金運行情況不斷完善政策，同時督導各級社會保險經辦機構加強對中標商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務的監(jiān)管。

第二十七條 社會保險經辦機構要通過日常抽查、現場檢查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促中標商業(yè)保險機構按本《實施細則》和協議約定的內容提高服務質量，對其違約行為及時處理，同時做好城鎮(zhèn)居民大病保險相關數據的統計、分析上報工作。

第二十八條 財政部門要加強基金專戶的管理，審批用款計劃。基金撥付審批流程為：(一)中標商業(yè)保險機構提出用款申請，報州社保經辦機構審核;(二)州社保經辦機構報州財政部門審核;(三)州財政部門向州社保經辦機構撥付基金;(四)州社保經辦機構向商業(yè)保險經辦機構撥付大病保險基金。

第二十九條財政、人力資源和社會保障部門要加強對城鎮(zhèn)居民大病保險基金的管理，核實中標商業(yè)保險機構的盈利率，規(guī)范城鎮(zhèn)居民大病保險基金撥付流程，確?；鸢踩?/p>

第三十條 州縣市人力資源和社會保障、財政等部門依法對城鎮(zhèn)居民大病保險基金收支和管理使用情況進行檢查監(jiān)督?；鹗罩Ч芾砬闆r定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第三十一條 中標商業(yè)保險機構有責任對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為進行監(jiān)督、檢查和提出處罰意見，同時接受人力資源和社會保障部門、財政部門及社會保險經辦機構監(jiān)管。

第三十二條 各定點醫(yī)療機構要積極配合中標商業(yè)保險機構做好地區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險承辦業(yè)務的對接工作，配合社會保險經辦機構和中標商業(yè)保險機構開展巡查和監(jiān)控，做好城鎮(zhèn)居民大病保險管理。

第六章 附則

第三十三條 城鎮(zhèn)居民大病保險就醫(yī)管理，按自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條本實施細則由州人力資源和社會保障局、財政局負責解釋。

第三十五條 本實施細則自2015年10月1日起實施。

昌吉回族自治州人力資源和社會保障局 2015年12月21日印制