湖人社發(fā)〔2015〕218號(hào)

湖州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)湖州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)

零售藥店管理暫行辦法的通知

各有關(guān)單位：

《湖州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《湖州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》已經(jīng)市人力社保局2015年第9次局長(zhǎng)辦公會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

湖州市人力資源和社會(huì)保障局

2015年10月27日

湖州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）管理，切實(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指具有衛(wèi)生計(jì)生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定，取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)資格且與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 本辦法適用于市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核工作，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策實(shí)施監(jiān)督管理。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)行政部門開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核、監(jiān)督管理和考核工作，負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督管理，并對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為進(jìn)行相應(yīng)處理。

第二章 醫(yī)保定點(diǎn)資格確定

第五條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本原則：

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展要求和參保人員的基本醫(yī)療需求，合理布局區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）優(yōu)化配置，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，對(duì)符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和市、區(qū)重點(diǎn)民生建設(shè)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先定點(diǎn)。

（三）擇優(yōu)定點(diǎn)，優(yōu)勝劣汰，建立準(zhǔn)入、退出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

（四）方便就醫(yī)，充分利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，提高醫(yī)保服務(wù)效率。

第六條 經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外有償醫(yī)療服務(wù)的下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在證件有效期內(nèi)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)：

（一）綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專科醫(yī)院(防治院、所)、婦幼保健院(所)；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；

（三）門診部、診所（類型包括綜合、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、?？啤⒆迷\所）；

（四）大中型企業(yè)單位中的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（五）經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的范圍不包括整形、美容等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬的村、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不單獨(dú)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分設(shè)機(jī)構(gòu)、協(xié)作（合作）機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

第七條 申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)具備以下條件：

（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并正常營(yíng)業(yè)一年以上，但下列情況除外：

實(shí)施國(guó)家基本藥物制度、實(shí)行藥品零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；建設(shè)規(guī)模達(dá)到二級(jí)及以上標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；市、區(qū)重點(diǎn)民生建設(shè)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）近一年內(nèi)，在衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管、物價(jià)等行政部門無(wú)行政處罰記錄，且無(wú)重大醫(yī)療事故。

（三）嚴(yán)格規(guī)范藥品、醫(yī)用材料進(jìn)貨渠道，有完整的“購(gòu)、銷、存”臺(tái)賬，票、賬、貨相符，并按規(guī)定要求實(shí)現(xiàn)信息化管理。

（四）上年度藥品經(jīng)營(yíng)安全信用等級(jí)被藥品監(jiān)管行政部門確定為b級(jí)(含b級(jí))以上的。

（五）醫(yī)療用房建筑面積要求：

一級(jí)及以上（含建設(shè)規(guī)模達(dá)到一級(jí)及以上標(biāo)準(zhǔn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá)到1500平方米以上，綜合門診部應(yīng)達(dá)到500平方米以上，?？崎T診部應(yīng)達(dá)到150平方米以上，診所應(yīng)達(dá)到100平方米以上。

醫(yī)療用房有隔層的，隔層層高不低于2.2米。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工應(yīng)按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)，并及時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條 申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供以下材料：

（一）《湖州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)表》（一式二份）。

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及正、副本復(fù)印件。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需提供《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《民辦非企業(yè)單位登記證》原件及復(fù)印件。

（三）執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）注冊(cè)證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同、平面布局圖等相關(guān)資料原件及復(fù)印件。

（五）在職工作人員花名冊(cè)。

（六）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的其他材料。

第九條 建立醫(yī)保定點(diǎn)資格審核制度，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的單位進(jìn)行資格審定。

第十條 醫(yī)保定點(diǎn)資格的確定，按以下程序辦理：

（一）發(fā)布公告。在市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)發(fā)布公告，明確申報(bào)時(shí)間、所需資料等相關(guān)內(nèi)容。

（二）受理申請(qǐng)。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的資料進(jìn)行初審并登記。

（三）現(xiàn)場(chǎng)考查。對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查考查，如實(shí)記錄考查情況。

（四） 資格審定。對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)估，確定擬定點(diǎn)對(duì)象。

（五）資格確認(rèn)。對(duì)擬定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)公示7日，接受社會(huì)監(jiān)督。經(jīng)公示無(wú)異議的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門予以公布。

第十一條 取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的專（兼）職醫(yī)保管理人員，并參加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)保政策、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理等方面的培訓(xùn)。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定做好與醫(yī)保定點(diǎn)要求相關(guān)信息化建設(shè)工作，經(jīng)驗(yàn)收通過后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。一年內(nèi)驗(yàn)收未通過的，取消定點(diǎn)資格。

第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，協(xié)議期限為一年。協(xié)議期內(nèi)年度考核在60分以下的，不再續(xù)簽。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本單位顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)牌。醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)牌遺失或意外損毀的，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新申領(lǐng)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除或終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)及時(shí)交回醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)牌。

第十五條 定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位名稱、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人及診療科目、服務(wù)項(xiàng)目等信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在相關(guān)行政主管部門核準(zhǔn)后30日內(nèi)，持書面變更申請(qǐng)、相關(guān)行政主管部門的批準(zhǔn)文件等有關(guān)證明材料，向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請(qǐng)變更。逾期未辦理手續(xù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停與其結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生地址變更的，須重新辦理申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格（政府公共事業(yè)建設(shè)需要的除外）。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能正常提供醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月及以上的，視作其自動(dòng)終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)確保“人、證、卡”一致，按規(guī)定提供社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算服務(wù)，并實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確上傳相關(guān)診療信息。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)保障卡金融功能作用，為參保人員提供便捷服務(wù)。

第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳藥品、醫(yī)用材料等“購(gòu)、銷、存”信息，并配合醫(yī)保監(jiān)督檢查提供診療資料、購(gòu)藥（醫(yī)用材料）發(fā)票、帳目清單等相關(guān)資料。

第二十條 參保人員要求處方藥外配的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供外配處方。醫(yī)保外配處方僅限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議醫(yī)保醫(yī)師，且出具的外配處方應(yīng)與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)及處方醫(yī)生的診療范圍相符，并應(yīng)符合診療常規(guī)。

第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)情況的檢查和相關(guān)費(fèi)用的審核，也可委托有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)調(diào)查。

第四章 違規(guī)處理

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)有下列情形之一的，給予告誡并責(zé)令整改：

(一)無(wú)正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)或拒絕為參保人員提供外配處方服務(wù)的。

(二)拒絕提供完整的藥品、醫(yī)用材料等“購(gòu)、銷、存”信息。

(三)醫(yī)保醫(yī)師診斷病情與用藥不符的。

(四)不校驗(yàn)“人、證、卡”，放任冒用他人社會(huì)保障卡刷卡就醫(yī)的。

(五)住院病人入院48小時(shí)后，病歷資料缺少入院記錄、首次病程錄、醫(yī)囑等項(xiàng)的，或住院期間無(wú)醫(yī)囑、無(wú)用藥記錄3天以上的。

(六)違反規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)提醒仍不改正的。

(七)未按規(guī)定實(shí)時(shí)上傳符合統(tǒng)一規(guī)范的疾病診斷、藥品（包括名稱、劑型、規(guī)格、用法用量等）、醫(yī)療服務(wù)情況以及經(jīng)治醫(yī)生姓名等，經(jīng)提醒仍不改正的。

(八)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》電子編碼對(duì)照錯(cuò)誤，經(jīng)提醒仍不改正的。

(九)不配合社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常管理、醫(yī)療費(fèi)用審核稽查、信息化改造等監(jiān)管工作的。

(十)隨意更改醫(yī)療機(jī)構(gòu)端醫(yī)保前置機(jī)系統(tǒng)參數(shù)，或經(jīng)查發(fā)現(xiàn)上互聯(lián)網(wǎng)的。

(十一)無(wú)醫(yī)保前置機(jī)維護(hù)記錄（維護(hù)內(nèi)容主要有：前置機(jī)的查殺毒記錄、數(shù)據(jù)備份記錄、日常檢查記錄等）的。

(十二)不按要求管理社會(huì)保障psam卡和讀卡機(jī)具，未按要求上傳社會(huì)保障psam卡內(nèi)置信息的。

(十三)上年度藥品經(jīng)營(yíng)安全信用等級(jí)被藥品監(jiān)管行政部門確定為c級(jí)的。

(十四)無(wú)正當(dāng)理由故意滯留參保人員社會(huì)保障卡的。

(十五)其他違規(guī)行為的。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)有下列情形之一的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議二個(gè)月并責(zé)令限期整改：

（一）違反規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用情節(jié)較重的。

（二）串換診療項(xiàng)目或藥品等行為情節(jié)較重的。

（三）違反藥品管理規(guī)定，向參保人員銷售假藥、劣藥或過期藥品的。

（四）重復(fù)或者無(wú)指征檢查、治療，或存在掛床、分解住院等違規(guī)行為情節(jié)較重的。

（五）被告誡處理兩次的。

（六）其他較嚴(yán)重違規(guī)行為的。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求整改后，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格的，繼續(xù)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;驗(yàn)收不合格的，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)有下列情形之一的，立即解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,取消醫(yī)保定點(diǎn)資格：

（一）將非醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)保結(jié)算，騙取醫(yī)保基金支出情節(jié)嚴(yán)重的。

（二）為參保人員提供虛假發(fā)票騙取醫(yī)保基金的。

（三）偽造虛假進(jìn)貨單據(jù)、財(cái)務(wù)憑證、發(fā)票、配送單等購(gòu)銷單據(jù)的。

（四）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入本單位進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的。

（五）存在惡意盜用、空刷、分刷社會(huì)保障卡等方式騙取醫(yī)保基金支出的。

（六）將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體承包或部分承包給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)的。

（七）被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的。

（八）被處暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議兩次的。

（九）其他嚴(yán)重違規(guī)行為的。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，并根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定，處騙取醫(yī)?；鹬С鼋痤~二倍以上五倍以下的罰款。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或相關(guān)工作人員騙取醫(yī)?；鹕嫦臃缸锏?，按規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。

第二十六條 暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期間，停止醫(yī)保服務(wù)，如在此期間繼續(xù)發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用的，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)保基金不予支付。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

第五章 附 則

第二十八條 工傷、生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，參照本辦法執(zhí)行。

第二十九條 本辦法自2015年10月1日起施行?！逗菔腥肆Y源和社會(huì)保障局關(guān)于完善湖州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位資格評(píng)審辦法的通知》（湖人社發(fā)（2015）94號(hào)）同時(shí)廢止。

湖州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)藥店）管理，切實(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點(diǎn)藥店，是指具有市場(chǎng)監(jiān)督管理行政部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定，取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)資格且與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供配藥等醫(yī)保服務(wù)的零售藥店。

第三條 本辦法適用于市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店及申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。

第四條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)藥店的資格審核工作，并對(duì)定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)保政策實(shí)施監(jiān)督管理。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)行政部門開展定點(diǎn)藥店的資格審核、監(jiān)督管理和考核工作，負(fù)責(zé)與定點(diǎn)藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督管理，并對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為進(jìn)行相應(yīng)處理。

第二章 定點(diǎn)資格確定

第五條 確定定點(diǎn)藥店的基本原則：

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展要求和參保人員的基本醫(yī)療需求，合理布局區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)藥店。

（二）擇優(yōu)定點(diǎn)，優(yōu)勝劣汰，建立準(zhǔn)入、退出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

（三）確保質(zhì)量，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥品種、質(zhì)量和安全。

第六條 申請(qǐng)定點(diǎn)藥店應(yīng)具備以下條件：

（一）取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（gsp）和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》一年以上。

單位變更名稱后申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格的，原單位經(jīng)營(yíng)時(shí)間可延續(xù)計(jì)入新單位。

（二）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施的建筑面積不少于100平方米。房屋有隔層的，隔層層高不低于2.2米。

（三）嚴(yán)格規(guī)范藥品進(jìn)貨渠道，經(jīng)營(yíng)藥品必須從合法渠道購(gòu)進(jìn)，有完整的“購(gòu)、銷、存”臺(tái)賬，票、賬、物相符，并按gsp要求實(shí)現(xiàn)信息化管理；連鎖門店的藥品必須全部由總部統(tǒng)一配送。

（四）零售藥店企業(yè)負(fù)責(zé)人或法定代表人應(yīng)為注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師。其中，單體零售藥店須至少配有1名注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師（執(zhí)業(yè)中藥師）和1名藥師（中藥師），經(jīng)營(yíng)范圍中有中藥飲片配方的，應(yīng)配備注冊(cè)執(zhí)業(yè)中藥師；連鎖門店納入湖州市藥品零售連鎖企業(yè)遠(yuǎn)程審方服務(wù)的，其藥品零售連鎖企業(yè)總部應(yīng)符合藥品監(jiān)督管理部門遠(yuǎn)程審方相關(guān)管理要求，同時(shí)連鎖門店應(yīng)配備至少2名藥師；連鎖門店未參與執(zhí)業(yè)藥師遠(yuǎn)程審方藥學(xué)服務(wù)的，所在門店須配有1名注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師（執(zhí)業(yè)中藥師）和1名藥師。

（五）零售藥店職工應(yīng)按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)，并及時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

（六）上年度藥品經(jīng)營(yíng)安全信用等級(jí)被藥品監(jiān)管行政部門確定為b級(jí)(含b級(jí))以上的。

（七）上年度未因違法違規(guī)行為被藥品監(jiān)督管理部門作出行政處罰的。

第七條 申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)提供以下書面材料：

（一） 《湖州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格申請(qǐng)表》（一式二份）。

（二）《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本及正、副本復(fù)印件。

（三）《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（gsp）原件及復(fù)印件。

（四）零售藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同、平面布局圖等相關(guān)資料原件及復(fù)印件。

（五）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員注冊(cè)證（或資格證）及職稱證明材料，營(yíng)業(yè)人員崗位資格證書和崗位合格證書的原件及復(fù)印件。

（六）在職工作人員花名冊(cè)。

（七）社保保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的其他材料。

第八條 建立醫(yī)保定點(diǎn)資格審核制度，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的單位進(jìn)行資格審定。

第九條 醫(yī)保定點(diǎn)資格的確定，按以下程序辦理：

（一）發(fā)布公告。在市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)發(fā)布公告，明確申報(bào)時(shí)間、所需資料等相關(guān)內(nèi)容。

（二）受理申請(qǐng)。對(duì)藥店申報(bào)的資料進(jìn)行初審并登記。

（三）現(xiàn)場(chǎng)考查。對(duì)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的零售藥店，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查考查，如實(shí)記錄考查情況。

（四）資格審定。對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店進(jìn)行綜合評(píng)估，確定擬定點(diǎn)對(duì)象。

（五）資格確認(rèn)。對(duì)擬定點(diǎn)的零售藥店，在市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)公示7日，接受社會(huì)監(jiān)督。經(jīng)公示無(wú)異議的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門予以公布。

第十條 取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的零售藥店，應(yīng)建立與醫(yī)保相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的專（兼）職醫(yī)保管理人員，并參加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)保政策、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理等方面的培訓(xùn)。

第十一條 定點(diǎn)藥店應(yīng)按規(guī)定做好與醫(yī)保定點(diǎn)要求相關(guān)的信息化建設(shè)工作，經(jīng)驗(yàn)收通過后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與該零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。一年內(nèi)驗(yàn)收未通過的，取消定點(diǎn)資格。

第三章 定點(diǎn)藥店管理

第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)藥店實(shí)行協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，協(xié)議期限為一年。協(xié)議期內(nèi)年度考核在60分以下的，不再續(xù)簽。

第十三條 定點(diǎn)藥店應(yīng)在本單位顯著位置懸掛全市統(tǒng)一格式的醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)牌。醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)牌遺失或意外損毀的，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新申領(lǐng)。

定點(diǎn)藥店被解除或終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，應(yīng)及時(shí)交回醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)牌。

第十四條 定點(diǎn)藥店的單位名稱、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人等信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在相關(guān)行政主管部門核準(zhǔn)后30日內(nèi)，持書面變更申請(qǐng)、相關(guān)行政主管部門的批準(zhǔn)文件等有關(guān)證明材料，向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請(qǐng)變更。逾期未辦理手續(xù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停與其結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。

定點(diǎn)藥店發(fā)生地址變更的，須重新辦理申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格（政府公共事業(yè)建設(shè)需要的除外）。

第十五條 定點(diǎn)藥店未能正常提供醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月及以上的，視作其自動(dòng)終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。

第十六條 定點(diǎn)藥店在為參保人員提供購(gòu)（配）藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)校驗(yàn)其醫(yī)保證歷本、社會(huì)保障卡，確保“人、證、卡”一致，并對(duì)其提供的處方進(jìn)行審核。

第十七條 定點(diǎn)藥店在為參保人員提供購(gòu)（配）藥服務(wù)時(shí)，須憑醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供、并經(jīng)本店執(zhí)業(yè)藥師審核簽字后的處方調(diào)配、銷售處方藥，不得擅自更改處方。對(duì)有配伍禁忌或超劑量的處方，須經(jīng)處方醫(yī)師更正并重新簽字后，方可調(diào)配、銷售。處方應(yīng)保存兩年以上，以備核查。

第十八條 《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的非處方藥銷售應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)保管理的有關(guān)規(guī)定。

第十九條 定點(diǎn)藥店藥師應(yīng)根據(jù)病情對(duì)購(gòu)藥參保人員提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議，并說明用藥的注意事項(xiàng)。

第二十條 定點(diǎn)藥店對(duì)參保人員購(gòu)買的處方藥和非處方藥的費(fèi)用應(yīng)實(shí)行分別管理、單獨(dú)建賬，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)報(bào)表及其他所需資料。

第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店醫(yī)保服務(wù)情況的檢查和相關(guān)費(fèi)用的審核，也可委托有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)調(diào)查。

第二十二條 定點(diǎn)藥店應(yīng)統(tǒng)一安裝“醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)”，配合社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控。

第四章 違規(guī)處理

第二十三條 定點(diǎn)藥店在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)有下列情形之一的，給予告誡并責(zé)令整改：

（一）對(duì)所經(jīng)營(yíng)的全部商品未實(shí)行實(shí)時(shí)電子臺(tái)賬管理的，或未做到賬賬相符、賬證相符、賬物相符的。

（二）不校驗(yàn)“人、證、卡”，放任冒用他人社會(huì)保障卡刷卡購(gòu)藥的。

（三）違反醫(yī)保政策規(guī)定，把非醫(yī)保目錄藥品列入醫(yī)保范圍，并予醫(yī)保結(jié)算的。

（四）營(yíng)業(yè)時(shí)間執(zhí)業(yè)藥師不在崗，有配取處方藥記錄的。

（五）拒絕提供完整的藥品等“購(gòu)、銷、存”信息的。

（六）不配合社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常管理、審核稽查、信息化改造等監(jiān)管工作的。

（七）隨意更改零售藥店端醫(yī)保前置機(jī)系統(tǒng)參數(shù)，或經(jīng)查發(fā)現(xiàn)上互聯(lián)網(wǎng)的。

（八）無(wú)醫(yī)保前置機(jī)維護(hù)記錄（維護(hù)內(nèi)容主要有：前置機(jī)的查殺毒記錄、數(shù)據(jù)備份記錄、日常檢查記錄等），或醫(yī)保前置機(jī)感染病毒未及時(shí)清理的。

（九）不按要求規(guī)范管理社會(huì)保障psam卡和讀卡機(jī)具，未按要求上傳社會(huì)保障psam卡內(nèi)置信息的。

（十）上年度藥品經(jīng)營(yíng)安全信用等級(jí)被藥品監(jiān)管行政部門確定為c級(jí)的。

（十一）無(wú)正當(dāng)理由故意滯留參保人員社會(huì)保障卡的。

（十二）其他違規(guī)行為的。

第二十四條 定點(diǎn)藥店在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)有下列情形之一的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議二個(gè)月并責(zé)令限期整改：

（一）違反藥品管理規(guī)定，向參保人員銷售假藥、劣質(zhì)藥或過期藥品的。

（二）藥品等“購(gòu)、銷、存”信息被篡改的。

（三）從非法渠道購(gòu)入藥品（連鎖門店從所屬連鎖總部以外其他渠道購(gòu)入藥品）數(shù)量較大的。

（四）蓄意違規(guī)超量配藥、重復(fù)刷卡支付的。

（五）上年度藥品經(jīng)營(yíng)安全信用等級(jí)被藥品監(jiān)管行政部門確定為d級(jí)的。

（六）被告誡處理兩次的。

（七）其他較嚴(yán)重的違規(guī)行為。

定點(diǎn)藥店按要求整改后，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格的，繼續(xù)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；驗(yàn)收不合格的，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

第二十五條 定點(diǎn)藥店在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)有下列情形之一的，立即解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格：

（一）將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類物品充當(dāng)醫(yī)保藥品，進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，騙取醫(yī)保基金支出情節(jié)嚴(yán)重的。

（二）偽造虛假進(jìn)貨單據(jù)、財(cái)務(wù)憑證、發(fā)票、配送單等購(gòu)銷單據(jù)的。

（三）存在惡意盜用、空刷社會(huì)保障卡等方式騙取醫(yī)?；鹬С龅?。

（四）將定點(diǎn)藥店承包、出租給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)的。

（五）被吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的。

（六）被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議兩次的。

（七）其他嚴(yán)重違規(guī)行為的。

第二十六條 定點(diǎn)藥店騙取醫(yī)?；鹬С龅模缮鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，并根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定，處騙取醫(yī)保基金支出金額二倍以上五倍以下的罰款。定點(diǎn)藥店負(fù)責(zé)人或相關(guān)工作人員騙取醫(yī)?；鹕嫦臃缸锏模匆?guī)定移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。

第二十七條 暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期間，停止醫(yī)保服務(wù)，如在此期間繼續(xù)發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用的，由該定點(diǎn)藥店負(fù)責(zé)，醫(yī)保基金不予支付。

第二十八條 定點(diǎn)藥店被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

第五章 附 則

第二十九條 工傷、生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，參照本辦法執(zhí)行。

第三十條 本辦法自2015年10月1日起施行?！逗菔腥肆Y源和社會(huì)保障局關(guān)于完善湖州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位資格評(píng)審辦法的通知》（湖人社發(fā)（2015）94號(hào)）同時(shí)廢止。

湖州市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2015年10月27日印發(fā)