威社保發(fā)〔2015〕12號

各區(qū)市、國家級開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，市區(qū)綜合定點醫(yī)療機構：

為深入推進基本醫(yī)療保險病種定額結算工作，進一步減輕參保人員的經(jīng)濟負擔，促進基本醫(yī)療保險制度健康發(fā)展，根據(jù)威海市人力資源社會保障局、財政局《關于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險病種定額結算制度有關問題的通知》(威人社發(fā)〔2012〕47號)和威海市人力資源社會保障局《關于貫徹落實<威海市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算辦法>有關問題的通知》(威人社發(fā)〔2015〕27號)的有關規(guī)定，現(xiàn)就有關問題通知如下：

一、全市基本醫(yī)療保險定額結算病種(醫(yī)療服務項目)及其定額結算標準由市社會保險服務中心統(tǒng)一公布，各定點醫(yī)療機構可根據(jù)各自的醫(yī)療條件和技術水平，通過與所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂結算協(xié)議的方式自主選擇開展的定額結算病種(醫(yī)療服務項目)。各區(qū)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要將簽訂的結算協(xié)議報市社會保險服務中心備案。

定點醫(yī)療機構新申報定額結算病種(醫(yī)療服務項目)，要先將規(guī)定的相關數(shù)據(jù)等報所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核實，經(jīng)辦機構核實無誤后，上報市社會保險服務中心。

二、將胰腺癌手術治療等15個醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險定額結算范圍(名單見附件1)。定額結算的標準、結算辦法等按有關規(guī)定執(zhí)行。

三、將已公布的胃癌手術治療、腸癌手術治療、肺癌根治術、肺癌電視胸腔鏡下肺葉或肺段切除術、惡性腫瘤細胞因子活化殺傷細胞輸注治療，明確為胃癌手術腔鏡治療、腸癌手術腔鏡治療、肺癌根治術非胸腔鏡治療、肺癌電視胸腔鏡下單肺葉或肺段切除術、惡性腫瘤細胞因子活化殺傷細胞(CIK、AIL)輸注治療。

四、參保人員行惡性腫瘤細胞因子活化殺傷細胞(CIK、AIL、DC-CIK、NK)輸注治療，年度內超過一個療程發(fā)生的醫(yī)療費用不納入定額結算。

參保人員年度內再次行規(guī)定的同一定額結算病種(醫(yī)療服務項目，名單見附件2)治療的，須向經(jīng)治醫(yī)療機構申請(附件3)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準后，方可再次納入定額結算范圍。

五、各定點醫(yī)療機構要認真執(zhí)行病種定額結算工作的有關規(guī)定，嚴格履行服務協(xié)議，加強醫(yī)療管理，為參保人員提供優(yōu)質服務。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對定點醫(yī)療機構的指導和監(jiān)管，及時做好費用結算工作，確保政策落實到位。

六、本通知自10月1日起執(zhí)行。

附件：

1.基本醫(yī)療保險定額結算醫(yī)療服務項目名單

2.年度內限定定額結算次數(shù)病種(醫(yī)療服務項目)名單

3.定額結算病種(醫(yī)療服務項目)年度內再次結算申請表

威海市社會保險服務中心

2015年9月30日