河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

河北省人民政府 冀法審[2007]66號(hào)

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)的管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》，特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的基本原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療服務(wù)。

第四條 凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（二）參保單位所屬的門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（三）婦幼保健院（所）、專科疾病防治院（所、站）；

（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站。

第五條 門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

(一)持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《收費(fèi)許可證》；

(二)符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；

（三）參保單位的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》批準(zhǔn)的服務(wù)對(duì)象為本單位職工，其他《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》批準(zhǔn)的服務(wù)對(duì)象為社會(huì)人群；

（四）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員達(dá)到10000人左右，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所轄范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員達(dá)到3000人左右（具體人數(shù)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定），參保單位所屬診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室內(nèi)部服務(wù)對(duì)象500人以上。

(五)遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

(七) 嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備必要的管理人員和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。

第六條 具備以上條件，愿意承擔(dān)為本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

(二)收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；

(三)醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

(四)上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診服務(wù)量（門診診療人次、人均次醫(yī)藥費(fèi)）；

(五)藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表、醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員名單，衛(wèi)生技術(shù)人員名冊(cè)、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)證書、注冊(cè)證書原件及復(fù)印件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)證明，人員名單；

（七）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）需提供所轄范圍參保人員名單；

第七條 審查基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的辦法及程序。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動(dòng)保障廳、設(shè)區(qū)市勞動(dòng)保障局、縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門分別審批省直、市本級(jí)、縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料進(jìn)行審查，符合條件的確定為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并按規(guī)定及要求報(bào)送相關(guān)材料；

（二） 勞動(dòng)保障行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)報(bào)送的材料進(jìn)行審查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的書面材料不符合要求的，應(yīng)通知其在10個(gè)工作日內(nèi)做出補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，勞動(dòng)保障部門應(yīng)自收到上報(bào)材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)做出審核決定。審查合格的，由勞動(dòng)保障行政部門以書面形式通知申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）對(duì)審查合格，符合定點(diǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》。

第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被確認(rèn)的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，建立藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷軟件管理系統(tǒng)，并按要求進(jìn)行藥品及收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)照工作；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)其醫(yī)保軟件的對(duì)照和調(diào)整工作進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門，由勞動(dòng)保障行政部門發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌，并向社會(huì)公布。

第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制的辦法以及雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個(gè)月通知對(duì)方，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。協(xié)議到期后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格有效期為自批準(zhǔn)之日起3年，到期驗(yàn)證續(xù)效。定點(diǎn)資格有效期期滿前2個(gè)月內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向勞動(dòng)保障行政部門提出續(xù)效申請(qǐng)，并按本辦法第六條的規(guī)定提供有關(guān)資料。到期不提出續(xù)效申請(qǐng)的視作放棄續(xù)效。

續(xù)效的條件和程序按照本辦法第五條、第七條有關(guān)規(guī)定。準(zhǔn)予續(xù)效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自動(dòng)喪失定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止與其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合并、分立或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)范圍等經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第六條規(guī)定的有關(guān)資料，到勞動(dòng)保障行政部門重新辦理資格審查手續(xù)。

經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更單位名稱、法人代表等內(nèi)容的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到勞動(dòng)保障行政部門辦理備案手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按時(shí)辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可停止其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須安裝病毒防火墻，定時(shí)查毒、殺毒；與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)（internet）相連；服務(wù)器ip地址經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時(shí)，有權(quán)立即切斷該定點(diǎn)醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)連接，并及時(shí)報(bào)警，由公安部門依法進(jìn)行處理。

第十三條 門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，做好以下各項(xiàng)工作：

（一） 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，定期自查和考核。

（二）在本單位顯著位置懸掛《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌，并妥善管理，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施、常用藥品及收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行公示，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（三）對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬，并有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單。

（四）根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。

（五）在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證及醫(yī)療保險(xiǎn)卡（ic卡）（以下統(tǒng)稱“證、卡”），為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上明確記錄。參保人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

（六）嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)院不得限制患者持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重參保人員對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的知情權(quán)，在使用自費(fèi)藥品或自費(fèi)診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，非緊急情況下應(yīng)事先征得本人或家屬的同意。

（八）加強(qiáng)對(duì)藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對(duì)藥品進(jìn)銷存及效期實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理，健全藥品進(jìn)銷存臺(tái)帳，加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保職工的用藥安全。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省的有關(guān)藥品和醫(yī)療收費(fèi)的政策和價(jià)格規(guī)定，不得擅立收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生實(shí)行醫(yī)保處方權(quán)備案制度，對(duì)醫(yī)保處方實(shí)行跟蹤監(jiān)控。對(duì)多次嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)及衛(wèi)生部《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定，開大處方、超量配藥、冒名配藥的醫(yī)師，暫停該醫(yī)師6個(gè)月以上一年以下或取消其醫(yī)保處方權(quán)，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，上報(bào)勞動(dòng)保障行政部門，通報(bào)衛(wèi)生行政部門。被取消醫(yī)保處方權(quán)的醫(yī)生在6個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)行醫(yī)保處方權(quán)備案。違規(guī)醫(yī)師為衛(wèi)生所（醫(yī)務(wù)室）唯一醫(yī)師的，勞動(dòng)保障行政部門將暫?；蛉∠撔l(wèi)生所（醫(yī)務(wù)室）的定點(diǎn)資格。

第十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)依據(jù)協(xié)議對(duì)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的日常監(jiān)控工作，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，已經(jīng)支付的費(fèi)用予以追回。

第十六條 門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以返現(xiàn)金、禮券、購物卡及商品等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的促銷活動(dòng)。

第十七條 勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和管理情況定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，必要時(shí)可會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等有關(guān)部門聯(lián)合檢查。對(duì)發(fā)生下列行為之一的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。

（一）偽造門診病歷，弄虛作假，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（二）在診療過程中的檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；

（三）醫(yī)保藥品庫、收費(fèi)庫對(duì)照管理混亂的；

（四）以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行商業(yè)及性病廣告宣傳的；

（五）藥房及藥庫內(nèi)有非藥準(zhǔn)（健、消、械）字以外的商品；

（六）藥房或藥庫內(nèi)發(fā)現(xiàn)假冒、偽劣、過期、失效藥品的；

（七）未認(rèn)真查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就診的；

（八）私自將醫(yī)保專用線路接駁未經(jīng)允許的計(jì)算機(jī)等相關(guān)設(shè)備；

（九）將科(診)室出租、并為承租科(診)室或分支機(jī)構(gòu)提供ic劃卡服務(wù)的，將科室承包，并將儀器檢查、化驗(yàn)等開單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤的；

（十）違反物價(jià)規(guī)定，分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁、串換收費(fèi)的行為；

（十一）當(dāng)年被衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等相關(guān)行政部門處罰超過兩次的；

（十二）醫(yī)保藥品備藥率不達(dá)標(biāo)的；

（十三）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目串換成其他診療項(xiàng)目，采用不正當(dāng)手段劃卡結(jié)付的；

（十四）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十五）未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（十六）嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策法規(guī)的其他行為。

第十八條 本辦法自2008年1月1日起施行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第十九條 各市勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)本辦法制定具體辦法。