各縣區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將鶴壁市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇〇九年九月四日

鶴壁市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)結(jié)算辦法

根據(jù)《鶴壁市人民政府關(guān)于進(jìn)一步做好職工生育保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》，結(jié)合我市實(shí)際 , 制定本結(jié)算辦法。

一、生育醫(yī)療待遇

( 一 ) 生育保險(xiǎn)基金支付范圍執(zhí)行《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《鶴壁市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法》和《鶴壁市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》及相關(guān)規(guī)定。其中 , 支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和乙類藥品不再設(shè)個(gè)人支付比例 , 直接納入生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

( 二 ) 生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的費(fèi)用超過生育保險(xiǎn)基金最高支付限額的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān) , 低于最高支付限額的 , 生育保險(xiǎn)基金按實(shí)際費(fèi)用支付。生育保險(xiǎn)基金最高支付限額為 :

1. 門診產(chǎn)前檢查 ( 圍產(chǎn)保健 ):300 元。

2. 自然分娩 ( 包括手術(shù)助產(chǎn) ) 、助娩產(chǎn) ( 包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)、臀圍牽引 ):2000 元 ;

剖官產(chǎn) :3000 元 ;

二次剖宮產(chǎn) :3500 元。

3. 女職工因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用 , 在產(chǎn)假期間的治療費(fèi)用為 1000 元。產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定辦理。

4. 早期妊娠需在門診中止妊娠 :230 元 ;

12 周以上住院終止妊娠 :430 元 ;

引產(chǎn) 800 元 ;

放置 ( 取出 ) 宮內(nèi)節(jié)育器 200 元 ;

輸卵 ( 精 ) 管絕育術(shù) 500 元 ;

輸卵管復(fù)通術(shù) 1000 元 ;

輸精管復(fù)通術(shù) 600 元。

5. 職工住院分娩住院床位費(fèi) : 每床每天最高限額 20 元，低于最高限額按實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算

6. 生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)生育保險(xiǎn)基金收支情況以及國家、省、市有關(guān)政策變動(dòng)情況適時(shí)調(diào)整。

二、就醫(yī)程序及待遇結(jié)算

( 一 ) 職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù) , 有下列情況的 , 應(yīng)先到市 ( 縣 ) 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記 , 再到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) :

1. 女職工與用人單位依法解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的 ;

2. 男職工配偶無工作單位的 ;

( 二 ) 職工因病情需要轉(zhuǎn)院或者轉(zhuǎn)往異地診治的 , 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診意見后 , 報(bào)市 ( 縣 ) 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；急診急救的可先轉(zhuǎn)院，但需在 3 個(gè)工作日內(nèi)到市 ( 縣 ) 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。

( 三 ) 長期派駐異地工作或需異地生育的職工應(yīng)于分娩前或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前 , 報(bào)市 ( 縣 ) 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意后， 方可選擇當(dāng)?shù)匾患疑ｋU(xiǎn) ( 或基本醫(yī)療保險(xiǎn) ) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

( 四 ) 符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的參保職工 , 因生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用 , 屬生育保險(xiǎn)基金支付的 , 由市( 縣 ) 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬個(gè)人支付的，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 , 之后個(gè)人持有效發(fā)票及相關(guān)材料到市 ( 縣 ) 醫(yī) 療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

( 五 ) 申領(lǐng)生育津貼、一次性生育補(bǔ)助金 , 應(yīng)于出院后 30 日內(nèi)持相關(guān)材料到市 (縣) 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。

三、其它

( 一 ) 本結(jié)算辦法與《鶴壁市人民政府關(guān)于進(jìn)一步做好職工生育保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》同步實(shí)施。

( 二 ) 《鶴壁市人民政府關(guān)于進(jìn)一步做好職工生育保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》實(shí)施前發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)待遇按原標(biāo)準(zhǔn)、由原渠道解決。

( 三 ) 本結(jié)算辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。