珠海市人力資源和社會保障局文件

珠人社〔2015〕282號

關(guān)于職工醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍及門診特定病種管理有關(guān)問題的通知

橫琴新區(qū)社會事業(yè)局，各區(qū)(經(jīng)濟(jì)功能區(qū))人力資源和社會保障 局，市社會保險基金管理中心、市社會保障(市民)卡管理中心、 各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步增強(qiáng)本市職工醫(yī)療保險個人賬戶的使用效率，保障 參保人用藥安全，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理，根 據(jù)《廣東省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改 革方案的通知》(粵府辦〔2012〕19號)、《廣東省人民政府辦公廳 關(guān)于大力發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見》(粵府辦〔2015〕34號) 等規(guī)定，現(xiàn)就本市職工醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍及門診特定病 種管理有關(guān)問題通知如下：

一、職工醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍

(一)可用于支付參保人及其家庭成員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 發(fā)生的下列費用：

1、 健康體檢費用。

2、 醫(yī)療費用中個人承擔(dān)部分(包括“三個目錄”以外的醫(yī)療費用)。

3、 預(yù)防接種的疫苗費用(按規(guī)定免費的除外)。

4、 掛號費、病歷手冊費、診查費、門診一般診療費、門診 診金費(含普通門診診金費、急診診金費和專家門診診金費)中 個人承擔(dān)部分。

(二) 可用于支付參保人及其家庭成員在本市定點零售藥店 發(fā)生的下列費用：

1、 藥品費用。

2、 計劃生育用品(限于藥品和避孕工具)費用。

3、 國食健字保健食品費用。

4、 符合國家醫(yī)療器械分類目錄中的第一類及第二類醫(yī)療器 械費用。

(三)  可用于支付參保人及其家庭成員發(fā)生的下列保險費 用：

1、 購買《珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》中附加補(bǔ)充保險 項目費用。

2、 購買商業(yè)健康保險及大病救助保險費用。

個人賬戶資金支付商業(yè)健康保險及大病救助保險費用的具 體辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。

二、職工基本醫(yī)療保險門診特定病種費用結(jié)算機(jī)構(gòu)

職工基本醫(yī)療保險參保人經(jīng)認(rèn)定可享受中額費用病種待遇 的，應(yīng)選定1-3家市內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為病種的費用 結(jié)算機(jī)構(gòu)。選定后同一社保年度內(nèi)不得變更，以下情形除外:

1、工作單位或住址變動;

2、 新增病種如結(jié)核病、精神類疾病或惡性腫瘤等需要到相 應(yīng)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;

3、 所選病種費用結(jié)算機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)療保險服務(wù)、終止或被 解除醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。

此前已選定點零售藥店作為病種費用結(jié)算機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于2016 年2月1曰前重新選定病種費用結(jié)算機(jī)構(gòu)。

三、本通知自2015年12月1日起執(zhí)行。此前規(guī)定與本通知

不一致的，以本通知為準(zhǔn)?！蛾P(guān)于提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和 外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險住院費用支付限額及擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基 本醫(yī)療保險個人賬戶支出范圍的通知》(珠勞社函〔2008〕166 號)、《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保個人賬戶支出范圍的通知》(珠人 社函〔2009〕9號)、《關(guān)于擴(kuò)大職工醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶支 出范圍的通知》(珠人社函〔2013〕245號)同時廢止。

公開方式：主動公開

抄送：市財政局、市發(fā)改局、市衛(wèi)計局、市食藥監(jiān)局 珠海市人力資源和社會保障局辦公室2015年10月28曰印發(fā)