各旗縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店：

為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，按照年初制定的工作目標(biāo)要求，決定對(duì)2015年度全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行檢查考核。現(xiàn)將相關(guān)事宜通知如下：

一、考核目的

進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理、目錄管理、就醫(yī)管理及對(duì)定點(diǎn)零售藥店的購藥服務(wù)、藥品管理、規(guī)范操作進(jìn)行有效監(jiān)控，更好地為參保人員服務(wù)。

二、考核內(nèi)容

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(分為有住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)和無住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩類)

主要考核以下八方面：

1．基礎(chǔ)設(shè)施配套管理。醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)、人員配套情況；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌、宣傳欄投訴箱的設(shè)置與擺放情況；不定期舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)；設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢臺(tái)和窗口，公布咨詢電話及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門舉報(bào)投訴電話；門診處方及住院病歷按規(guī)定存檔保管。

2．病例管理。嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)；參保人員門診及住院病例管理情況；病例書寫是否規(guī)范;因病情需要使用醫(yī)保部分或全部不支付的藥品、診療項(xiàng)目時(shí)，醫(yī)師按規(guī)定履行書面告知義務(wù)（簽字材料與病歷一并保存)；是否存在分解住院；

3.目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄規(guī)定；按規(guī)定辦理限定支付類藥品、診療服務(wù)、醫(yī)用材料使用等的備案審批手續(xù)；嚴(yán)格執(zhí)行特殊病種治療的相關(guān)規(guī)定。

4．處方管理。處方藥的銷售；處方的時(shí)效期；藥品的書寫；處方藥的計(jì)量；醫(yī)師使用微機(jī)開具處方的要求；上傳的處方、診療服務(wù)等信息與留存的信息一致。

5．就醫(yī)管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、證、卡，要求三者相符。發(fā)現(xiàn)冒名頂替就醫(yī)應(yīng)如實(shí)記錄，復(fù)印相關(guān)依據(jù)，并及時(shí)通知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按人社保部門確認(rèn)的經(jīng)營(yíng)、執(zhí)業(yè)范圍為參保人提供服務(wù)；建立門診處方外配制度并執(zhí)行到位；及時(shí)向參保患者提供門診、住院費(fèi)用的結(jié)算清單及住院日費(fèi)用清單；

6．配合管理。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及相關(guān)有關(guān)資料；對(duì)日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)調(diào)查、核實(shí)、處理；為異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。

7．信息管理。新政策出臺(tái)或調(diào)整政策時(shí)，及時(shí)修改程序、及時(shí)下載數(shù)據(jù)；醫(yī)保信息備份；ic卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用情況。

8. 協(xié)議管理。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議為參保人員提供服務(wù)。

9．社會(huì)評(píng)價(jià)。建立醫(yī)?；颊邼M意度調(diào)查表。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總評(píng)分為100分（具體標(biāo)準(zhǔn)附后）。

（二）定點(diǎn)零售藥店

主要考核以下六方面：

1．基礎(chǔ)設(shè)施配套管理。配備專（兼）職醫(yī)保管理人員并熟練掌握醫(yī)保政策，醫(yī)保宣傳欄上墻。公布醫(yī)保咨詢電話及投訴電話；積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作，對(duì)投訴或檢查問題及時(shí)調(diào)查、核實(shí)、處理；門診病報(bào)銷協(xié)議定點(diǎn)藥店應(yīng)建立參?；颊唛T診病個(gè)人檔案，詳細(xì)記錄參保患者購藥時(shí)間等相關(guān)情況。

2．購藥服務(wù)。配備2名以上藥師（其中至少1名為執(zhí)業(yè)藥師），并能保證在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)為參保人員提供服務(wù)，配備醫(yī)保專用章，藥師專用章

3．處方管理。嚴(yán)格執(zhí)行外配處方制度，并保存處方；提供外配處方藥購買服務(wù)時(shí)，藥師應(yīng)詢問病情并指導(dǎo)用藥，售藥后在處方上簽字。

4．規(guī)范操作。認(rèn)真核對(duì)人、證、卡；有無以藥換藥等將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的行為及以藥換物等將生活用品、保健滋補(bǔ)品費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的行為是否存在偽造、編造、涂改病歷處方，假冒醫(yī)師簽名、簽章等套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為。

5．藥品管理。藥品進(jìn)貨渠道為正規(guī)渠道，有無違反藥品質(zhì)量管理的行為；是否單獨(dú)經(jīng)營(yíng)藥品，是否有經(jīng)營(yíng)食品、化妝品、生活用品等與醫(yī)藥無關(guān)的商品。

6．協(xié)議管理。按照定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議為參保人員提供服務(wù)。

7．社會(huì)評(píng)價(jià)。是否存在舉報(bào)投訴未及時(shí)處理。

定點(diǎn)藥店總評(píng)分為100分（具體標(biāo)準(zhǔn)附后）。

三、考核方式與時(shí)間安排

檢查工作分為自查和集中檢查兩個(gè)方面，各定點(diǎn)單位先根據(jù)考核內(nèi)容進(jìn)行自檢自查，認(rèn)真對(duì)照，逐項(xiàng)打分，形成自評(píng)分。

集中檢查工作由市人力資源和社會(huì)保障局及市醫(yī)療保險(xiǎn)局共同組織實(shí)施，分兩個(gè)階段進(jìn)行。第一階段：安排一個(gè)月至一個(gè)半月時(shí)間，集中檢查所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部、診所、外四區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店。第二階段：安排一至兩周時(shí)間，集中力量檢查定點(diǎn)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；

檢查工作從2015年11月上旬開始，到2016年1月底結(jié)束。

四、考核評(píng)分與處罰

本次檢查考核根據(jù)《包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店檢查考核辦法的通知》及《包頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施方案》、《包頭市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行評(píng)分考核并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)與分工

為確保此次檢查工作順利進(jìn)行，成立包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店2015年度專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由市人社局副局長(zhǎng)張瑞擔(dān)任，成員由市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)人、市醫(yī)保局局領(lǐng)導(dǎo)組成。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科，辦公室主任由楊怡紅科長(zhǎng)兼任。

成立檢查小組，具體負(fù)責(zé)開展此次工作。第一階段分五個(gè)小組集中檢查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部、定點(diǎn)零售藥店，由市醫(yī)保局稽核科科長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由稽核科人員組成；第二階段分四個(gè)小組檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由市人社局醫(yī)保科負(fù)責(zé)人及市醫(yī)保局各分管局長(zhǎng)擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人，成員由市醫(yī)保局各業(yè)務(wù)科長(zhǎng)及稽核科人員組成；

六、工作要求

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要按本通知要求，在自查過程中，如發(fā)現(xiàn)本單位存在問題，要立即糾正，并制定整改措施，不斷改進(jìn)和提升服務(wù)質(zhì)量，保證我市醫(yī)療保險(xiǎn)兩定機(jī)構(gòu)健康有序地發(fā)展。

（二）各檢查小組在檢查中，要突出重點(diǎn)檢查內(nèi)容，嚴(yán)格按要求打分。檢查工作結(jié)束后，撰寫檢查工作報(bào)告，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總后報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審定。

（三）檢查中要嚴(yán)格紀(jì)律，秉公辦事，不得隨意更改打分結(jié)果，確保此次檢查考評(píng)結(jié)果的公開、公正、真實(shí)和客觀。

（四）各旗縣區(qū)人社部門應(yīng)積極配合檢查小組，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行檢查考核，確保兩定機(jī)構(gòu)年度檢查工作順利開展。

注：有住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照附件1和附件2進(jìn)行總結(jié)、自查及考核；無住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照附件3進(jìn)行自查及考核；

定點(diǎn)零售藥店按照附件4進(jìn)行考核。

（詳見包頭市人力資源和社會(huì)保障信息網(wǎng)網(wǎng)址：http://bt.nm12333.cn）

附件：20151028114321322_定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度書面審查報(bào)告書

附件：20151028114353471_定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年度檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表（封面）

附件：20151028114408677_包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

附件：20151028114421190_包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店2015年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

附件：20151028114428623_包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(無住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)）2015年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

附件：

1、《定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度書面審查報(bào)告書》

2、《包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表（有住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》

3、《包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)2015年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表（無住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》

4、《包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店2015年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》