第一條 為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）的管理，根據(jù)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門和市衛(wèi)生行政部門審核、評定，并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門確認(rèn)符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點條件的醫(yī)療機構(gòu)。

定點醫(yī)療機構(gòu)實行資格認(rèn)定協(xié)議管理，定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后方可為基本醫(yī)療保險參保人員服務(wù)。

第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)確定的原則：

總量控制，合理布局，做到既滿足參保人員的就醫(yī)需求，又便于監(jiān)督管理；建立公平競爭機制，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療收費價格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)省人力資源和社會保障廳批準(zhǔn)定點資格的二級綜合醫(yī)療機構(gòu)和政府規(guī)劃設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不受總量控制。

市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)參保人數(shù)、定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的動態(tài)變化和城市發(fā)展?fàn)顩r，確定擬新增定點醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)域、類型、數(shù)量和受理申報時間，并定期發(fā)布通知。

第四條 依法取得衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)并按有關(guān)規(guī)定通過校驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（以下簡稱“執(zhí)業(yè)許可證”）的醫(yī)療機構(gòu)，可向市人力資源和社會保障行政部門申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第五條 申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格應(yīng)當(dāng)具備以下條件（不包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）：

（一）取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，在本市開診1年以上，上年度未因嚴(yán)重違規(guī)行為受到衛(wèi)生、藥監(jiān)和物價等行政部門處理。

（二）申請單純門診定點資格的，上年度門診服務(wù)數(shù)量達到日均30人次以上；申請住院定點資格的，上年度收治住院病人總數(shù)量，二級、一級醫(yī)療機構(gòu)分別達到400人次和200人次以上。

（三）臨床及輔助科室設(shè)置、人員配置及技術(shù)水平、備藥數(shù)量及質(zhì)量、儀器設(shè)備及服務(wù)設(shè)施等條件能滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。

（四）醫(yī)療服務(wù)場地符合以下條件：

1、開展單純門診醫(yī)療服務(wù)的場地使用面積100平方米以上；開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的場地使用面積1500平方米以上，住院床位數(shù)及人員配備符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求。

2、從提交申請材料之日起計算，醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限2年以上。

（五）開展單純門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師有3名以上，開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的綜合醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)滿足臨床工作需要。

（六）醫(yī)療機構(gòu)及其職工已按本市社會保險的規(guī)定參加各項社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

（七）醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員熟悉醫(yī)療衛(wèi)生的政策、法規(guī)，熟悉基本醫(yī)療的規(guī)定與基本操作。

（八）在同一區(qū)域出現(xiàn)多家醫(yī)療機構(gòu)具備以上條件時，則比較以下優(yōu)勢條件，所占條款數(shù)多者優(yōu)先確定：

1、醫(yī)療收費價格、門診人次平均費用、住院人次平均費用低者優(yōu)先；

2、近1年日均門診人次數(shù)、月均住院人次數(shù)多者優(yōu)先；

3、在冊中、高級職稱醫(yī)務(wù)人員數(shù)量多者優(yōu)先；

4、醫(yī)療儀器設(shè)備數(shù)量多、檔次高、總價值大者優(yōu)先；

5、醫(yī)療場地面積大、環(huán)境美觀、舒適者優(yōu)先。

6、對業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)、財務(wù)人員進行基本醫(yī)療保險政策、法規(guī)考核得分高者優(yōu)先。

第六條 申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格應(yīng)當(dāng)如實提供以下材料：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書。

（二）《合肥市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請表》、《大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表》（附excel電子表格）。

（三）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本，中國人民解放軍、中國人民武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》；《診療科目核定表》；組織機構(gòu)代碼證副本；法定代表人公民身份證（原件和復(fù)印件），執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書（原件和復(fù)印件）；單位銀行賬戶信息的等證明材料。

（四）開展住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，需提供醫(yī)院等級評審文件及相關(guān)證明材料。未提供以上材料的，由市人力資源和社會保障行政主管部門按一級醫(yī)療機構(gòu)處理。

（五）上年度醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況和醫(yī)療機構(gòu)運營情況。主要包括：醫(yī)療機構(gòu)的組織情況、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、門診人次、住院人次、次均門診費用、次均住院費用等。

（六）醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)資料原件及復(fù)印件。

（七）本單位《社會保險參保人員花名冊》（加蓋市社會保險征繳中心公章）。

第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)資格的評審工作每年進行一次。市人力資源和社會保障部門及其經(jīng)辦機構(gòu)會同相關(guān)部門按程序進行認(rèn)定。

第八條 培訓(xùn)、安裝醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療機構(gòu)被確認(rèn)定點資格后40個工作日內(nèi)，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和人力資源和社會保障信息管理部門及定點醫(yī)療機構(gòu)共同完成相關(guān)人員培訓(xùn)，協(xié)商簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接入等工作。

第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議及補充協(xié)議文本由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定擬定，報市人力資源和社會保障行政部門審定后執(zhí)行。服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，并包括以下內(nèi)容：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量要求，醫(yī)療費用審核與控制要求，醫(yī)療費用結(jié)算辦法及支付標(biāo)準(zhǔn)，違約責(zé)任以及雙方協(xié)商確定的其他內(nèi)容等。

第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守以下規(guī)定，為醫(yī)療保險參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)：

（一）執(zhí)行醫(yī)療保險政策及有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議。

（二）建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險管理組織，指定一名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專（兼）職管理人員，配合市人力資源和社會保障行政部門及市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理和考核工作。

（三）按照醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。做到合理檢查、合理用藥、合理治療和合理收費。

（四）必須向就診的參保人員如實提供醫(yī)療收費憑證、診療及藥品費用明細(xì)清單等，并提供相關(guān)查詢服務(wù)。

（五）按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定為參保病人提供外配處方，并加蓋門診專用章；不得拒絕或阻礙參保人員選擇處方外配的要求。

（六）核驗參保人員的醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)現(xiàn)有明顯涂改、偽造、冒用的，應(yīng)拒絕使用，及時報告市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)處理。

（七）做好參保病人醫(yī)療費用的自審工作，如實填報有關(guān)結(jié)算報表，按市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求提供審核醫(yī)療費用所需的全部診療材料及包括參保人自費費用在內(nèi)的全部收費帳目明細(xì)清單。

（八）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在顯要位置懸掛統(tǒng)一的“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”銅牌，供參保人員識別；向參保人員宣傳醫(yī)療保險相關(guān)政策，在醫(yī)療場所顯要位置設(shè)立醫(yī)療保險相關(guān)政策宣傳欄；張貼操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人員設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識。

第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為：

（一）、將不享受基本醫(yī)療保險待遇人員的醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

（二）、將基本醫(yī)療保險范圍外的費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

（三）、違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將未經(jīng)門診檢查或不符合住院指征的病人收治住院。

（四）、違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解為二次或多次住院。

（五）、采用虛假宣傳，或減免應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用或以提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟手段誘導(dǎo)參保人員住院。

（六）、違反衛(wèi)生行政部門制定的住院病人管理規(guī)定，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療。

（七）、偽造醫(yī)學(xué)文書。

（八）、虛報醫(yī)療費用。

（九）、醫(yī)患串通冒名住院。

（十）、醫(yī)囑與實際檢查、治療以及檢查、治療與病情不符。

（十一）、違反計劃生育規(guī)定和物價規(guī)定。

（十二）、其他套取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反上述規(guī)定或因違規(guī)行為受到衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、工商、計生等行政部門處理的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)終止定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，2年內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)因違反基本醫(yī)療保險法規(guī)政策的規(guī)定被取消定點資格的，市人力資源和社會保障行政部門2年內(nèi)不再受理定點資格的申請。

第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)被衛(wèi)生行政部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)地址、經(jīng)營主體（民營醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人）發(fā)生變化，或執(zhí)業(yè)人員不滿足定點條件，或出現(xiàn)分立、合并、委托經(jīng)營或被撤銷、關(guān)閉等情況的，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動終止。

第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、診療科目及大型診療項目、服務(wù)對象、床位數(shù)和醫(yī)院等級等發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)后30日內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到市人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續(xù)。逾期未辦理的，服務(wù)協(xié)議自動終止。

定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生變更情況逾期不報的，期間參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付，已支付的違規(guī)費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)全額追回。

第十六條 市人力資源和社會保障行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等有關(guān)部門不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和管理情況、履行服務(wù)協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)人員應(yīng)積極配合，并如實提供相關(guān)材料。

第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的有效期限為1年。協(xié)議履行期間有新增約定事項，通過補充服務(wù)協(xié)議予以明確。定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議有效期屆滿前30日前，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)雙方協(xié)商續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

第十八條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法制定定點醫(yī)療機構(gòu)考核、評分辦法，報市人力資源和社會保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門審定后執(zhí)行。考核內(nèi)容應(yīng)包括：

（一）執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定及履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況。

（二）建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理組織、制度及其它基礎(chǔ)管理情況。

（三）執(zhí)行診療常規(guī)、入院、出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)院規(guī)定等情況。

（四）控制醫(yī)療費用及“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”等情況。

（五）嚴(yán)格按規(guī)定使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及個人醫(yī)療帳戶資金等情況。

（六）參保病人醫(yī)療費總體自費率及門診就醫(yī)參保病人住院率情況。

（七）提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量情況。

（八）醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)和維護情況。

（九）醫(yī)療保險有關(guān)資料管理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計情況。

（十）藥品質(zhì)量管理情況。

（十一）醫(yī)療保險相關(guān)政策宣傳、培訓(xùn)情況。

（十二）參保人滿意度測評情況。

（十三）其它與醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理有關(guān)的情況。

第十九條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十條 本辦法自2013年1月1日起施行。