郴醫(yī)保〔2014〕16號

關(guān)于規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)與報賬程序的通知

各參保單位、參保人員，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)：

為方便我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保患者異地就醫(yī)與結(jié)算，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作程序，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、參?；颊咴谑袇^(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的費用，必須在出院時按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定由異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院進行前臺結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)不受理后臺報賬。

二、因以下幾種原因或情形發(fā)生的醫(yī)療費用，可以到市醫(yī)療保險處相關(guān)業(yè)務(wù)科室后臺結(jié)算(報賬)。

(一)經(jīng)市醫(yī)療保險處審批，轉(zhuǎn)省外醫(yī)院住院治療的。

(二)年初經(jīng)審批辦理異地安置手續(xù)，異地安置地定點醫(yī)院無法進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的。

(三)因公出差、探親旅游期間因突發(fā)性疾病發(fā)生住院費用，并在住院三天內(nèi)向市醫(yī)療保險處申報批準(zhǔn)，住院醫(yī)療機構(gòu)無法進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的。

(四)異地安置人員回本市探親因突發(fā)性疾病在本市定點醫(yī)院住院發(fā)生費用，定點醫(yī)院無法進行前臺結(jié)算的。

(五)經(jīng)審批同意的異地安置人員因患“尿毒癥”或“腎移植術(shù)后”家庭病床治療而發(fā)生的費用。

除上述情況以外發(fā)生的醫(yī)療費用概不在后臺結(jié)算(報賬)。

三、統(tǒng)籌基金支付原則及報銷范圍

根據(jù)《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)(湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知)》規(guī)定，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能用于支付住院和門診特殊病種及住院前三天門診特定檢查項目的醫(yī)療費用，其他情況發(fā)生的費用均不能納入報銷范圍。

四、后臺報賬(結(jié)算)需提供的資料

(一)原始發(fā)票和費用匯總清單。

(二)出院診斷書原件，入、出院記錄及病歷首頁復(fù)印件。

(三)參?；颊叩摹?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1245236/">城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險手冊》、醫(yī)療保險IC卡、二代居民身份證、銀行卡或存折原件和復(fù)印件，如委托他人報賬，還須提供被委托人身份證原件及復(fù)印件。

(四)《郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治審批表》或住院患者身份確認(rèn)證明。

凡由醫(yī)院出示的所有資料和證明均需加蓋醫(yī)院的印章，否則視為無效資料。

五、報賬時間

(一)參保患者必須在出院后一個月內(nèi)向市醫(yī)療保險處申請報賬，過期原則上不予受理。

(二)報賬集中受理時間為每周一至周四(節(jié)假日除外)。

六、異地就醫(yī)與報賬程序附件

附件：1.《郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治住院醫(yī)療管理暫行規(guī)定》

2.《郴州市城鎮(zhèn)職工異地安置人民、因公出差、探親和旅游期間醫(yī)療管理與結(jié)算暫行規(guī)定》

郴州市醫(yī)療保險處

2014年10月14日

郴州市醫(yī)療保險處辦公室          2014年10月14日印發(fā)

附件一

郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治

住院醫(yī)療管理暫行規(guī)定

為充分發(fā)揮市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的功能，合理利用衛(wèi)生資源，進一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治住院醫(yī)療與服務(wù)行為，確保參?；颊叩幕踞t(yī)療需求和基金的安全、正常運行，特制訂本規(guī)定。

一、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治的條件

(一)經(jīng)檢查和專家會診不能明確病因的。

(二)病情需要作特殊檢查和(或)治療，但受市內(nèi)定點醫(yī)院條件所限。

(三)必須轉(zhuǎn)上級醫(yī)院救治的危、急、險、重病人。

二、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治的審批程序

確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的患者，經(jīng)定點醫(yī)院會診后提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治意見，醫(yī)院醫(yī)保科登記，然后到市醫(yī)療保險處辦理審批手續(xù)。

三、辦理申請轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的市內(nèi)定點醫(yī)院及相關(guān)程序

經(jīng)本市第一、第三、第四人民醫(yī)院，湘南學(xué)院附屬醫(yī)院，市精神病醫(yī)院(僅限精神病患者)，市第二人民醫(yī)院(僅限傳染病患者)中任一家醫(yī)院治療后提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治具體意見，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治審批表并由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批和醫(yī)保科登記備案后，到市醫(yī)療保險處城職科辦理審批手續(xù)(如病情危急等未能及時辦理的，應(yīng)在三個工作日內(nèi)補審批手續(xù))。

四、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的具體要求

(一)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的醫(yī)院范圍：原則上只限于省內(nèi)省級定點醫(yī)院，即：中南大學(xué)附屬湘雅附一醫(yī)院、附二醫(yī)院、附三醫(yī)院，湖南中醫(yī)藥大學(xué)附一醫(yī)院、附二醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院，湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南省腦科醫(yī)院。因病情確需轉(zhuǎn)省外醫(yī)院診治的，必須持省級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明，然后到參保地辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治手續(xù)。

(二)如病情危急等特殊情況未能按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)正常程序辦理的，應(yīng)在3個工作日內(nèi)補齊以上審批手續(xù)。

(三)定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指征，按照權(quán)限進行審批。對轉(zhuǎn)院的參?；颊?，轉(zhuǎn)出醫(yī)院必須進行登記，以備核查。

(四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院只能在指定的公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

五、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治住院醫(yī)療費用的報銷(結(jié)算)

(一)在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院住院的，出院后在定點醫(yī)院費用結(jié)算前臺直接進行醫(yī)保結(jié)算。

(二)在省外醫(yī)院住院的，先由個人墊付全部費用，出院時與醫(yī)院全額自費結(jié)算，再回醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)保結(jié)算(報賬)。

(三)凡轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的住院醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用，其發(fā)生在省外的先由個人負擔(dān)15%，發(fā)生在省內(nèi)的先由個人負擔(dān)10%，其余部分按規(guī)定報銷。

(四)凡未經(jīng)批準(zhǔn)、擅自外出就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由患者自理。

(五)不按規(guī)定提供資料、出院超過30天的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治住院醫(yī)療費用不予受理。

(六)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的門診醫(yī)療費用及外購藥品費用不予報銷，概由個人自負。

附件2

郴州市城鎮(zhèn)職工異地安置、因公出差、探親和

旅游期間醫(yī)療管理與結(jié)算暫行規(guī)定

為切實保障城鎮(zhèn)職工參保人員異地安置、因公出差和探親旅游期間患病能得到及時、有效治療，規(guī)范醫(yī)療管理與費用結(jié)算流程，特制訂本規(guī)定。

一、關(guān)于異地安置人員的就醫(yī)與管理

（一）申辦條件：退休人員需回原籍或隨子女居住在外地一年以上的，可以在每年4—5月份向市醫(yī)療保險處申請辦理異地安置手續(xù)。

（二）申辦程序：異地安置人員在居住地就近選擇2—3家不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)(民辦醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院除外)作為就診醫(yī)院，并于每年4—5月份填報《異地安置人員自選醫(yī)院情況表》交市醫(yī)療保險處業(yè)務(wù)綜合科審批(辦理一次長期有效)。

（三）辦理就醫(yī)手續(xù)：異地安置人員只能在本人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)治療，需在入院三天內(nèi)將住院情況電告單位和市醫(yī)療保險處，并傳真病情介紹或入院記錄。

二、關(guān)于因公出差及探親旅游人員的就醫(yī)與管理

(一)因公出差和探親旅游期間因突發(fā)性疾病需住院救治的患者，按就近原則搶救，待病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回本市定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)住院治療。

(二)參保人員在住院三天內(nèi)必須向所在工作單位和市醫(yī)療保險處報告，并傳真病情介紹或入院記錄。

三、關(guān)于費用報銷的結(jié)算與管理

(一)以上幾種情況需在異地住院的，如所住醫(yī)療機構(gòu)是屬于我省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院，參?；颊咴诔鲈汉蟊仨氈苯釉诰歪t(yī)醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)保政策報銷費用，個人只需繳納自付部分。

(二)參?；颊呷绻窃诜钱惖芈?lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院的，在出院后一個月內(nèi)按后臺報賬規(guī)定進行醫(yī)保后臺報賬。

(三)凡在住院期間未進行申報的，發(fā)生的醫(yī)療費用概由個人自理。