宜人社發(fā)〔2015〕89號

關(guān)于印發(fā)宜賓市居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則的通知

各縣(區(qū))人力資源和社會保障局、財政局：

為推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，進一步完善我市基本醫(yī)療保險體系，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《宜賓市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(宜府函〔2015〕122號)精神，現(xiàn)印發(fā)《宜賓市居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》，請遵照執(zhí)行。

宜賓市人力資源和社會保障局 宜賓市財政局

2015年10月14日

宜賓市居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則

第一條  根據(jù)《宜賓市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(宜府函〔2015〕122號)(下稱《暫行辦法》)規(guī)定，制定本實施細(xì)則。

第一章  參保登記及繳費

第二條  除依法應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)的外, 下列人員屬本市居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)參保范圍：

(一)本市戶籍的居民;

(二)長期居住本市并能提供居住證明的市外戶籍居民;

(三)本市職業(yè)高中、大中專學(xué)校中市外戶籍的在校學(xué)生。

第三條  居民應(yīng)在參保繳費辦理期內(nèi)以戶為單位，辦理參保登記手續(xù)。參保登記時應(yīng)提供以下資料：

(一)戶口簿(居住證)或由居住地村委會(社區(qū))出具的居住證明;

(二)家庭參保人員身份證或社會保障卡復(fù)印件(16歲以下的未成年人除外);

(三)家庭成員中有不屬于參保范圍的相關(guān)證明;

(四)《宜賓市居民醫(yī)保參保繳費登記表》(見附件1)。

第四條  居民參保登記繳費按照下列流程辦理：

(一)城鎮(zhèn)居民。

1.城鎮(zhèn)居民在戶籍(居住地)所在地社區(qū)辦理參保登記,填寫《宜賓市居民醫(yī)保參保繳費登記表》，然后持社區(qū)開具的繳費通知單到縣(區(qū))醫(yī)保局委托的代收費銀行繳納居民醫(yī)保費;

2.代收費銀行為參保居民開具繳費憑證。繳費憑證應(yīng)載明：每個參保人員姓名、身份證號、繳費檔次、繳費金額、繳費日期、編碼、代收費銀行經(jīng)辦人姓名、代收費銀行業(yè)務(wù)印章等內(nèi)容;

3.城鎮(zhèn)居民今后年度續(xù)保，如家庭原參保登記事項無變更的，可直接到代收費銀行繳費。

(二)農(nóng)村居民。

1.家庭首次參保的，在村委會經(jīng)辦人員指導(dǎo)下填寫《宜賓市居民醫(yī)保參保繳費登記表》;

2.部分家庭成員首次參?；蜃儎拥?，在村委會經(jīng)辦人員指導(dǎo)下，依據(jù)《宜賓市居民醫(yī)保參?；麅浴纷兏鼌⒈５怯?

3.繳納居民醫(yī)保費給村委會經(jīng)辦人員;

4.取得村委會開具的收費發(fā)票。

第五條  各級居民醫(yī)保經(jīng)辦單位組織參保工作職責(zé)：

(一)社區(qū)。

1.指導(dǎo)參保居民填寫《宜賓市居民醫(yī)保參保繳費登記表》并核實登記內(nèi)容，錄入?yún)⒈＞用窕拘畔?

2.為參保居民開具到銀行繳費通知單;

3.給需要參保發(fā)票的居民開具發(fā)票,發(fā)票載明內(nèi)容應(yīng)與代收費銀行繳費憑證一致;

4.在參保繳費辦理期內(nèi)按批次將花名冊復(fù)印件交縣(區(qū))醫(yī)保局;

5.歸檔管理參保資料。

(二)村委會。

1.指導(dǎo)參保居民填寫《宜賓市居民醫(yī)保參保繳費登記表》，核實《宜賓市居民醫(yī)保參保花名冊》內(nèi)容，確保其完整、準(zhǔn)確、真實;

2.代收居民醫(yī)保費，給參保居民開具正式發(fā)票,開具發(fā)票時應(yīng)載明：每個參保人姓名、繳費檔次、繳費金額、繳費日期、編碼等內(nèi)容;

3.將所收居民醫(yī)保費及時存入鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所指定賬戶并保管好銀行繳費憑證;

4.在參保繳費辦理期內(nèi)，將登記表、花名冊及電子文檔和銀行繳費憑證，按批次交鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府所屬勞動保障經(jīng)辦機構(gòu);

5.歸檔管理參保資料。

(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)。

1.與村委會、銀行核對、校正居民參保繳費信息;

2.在參保繳費辦理期內(nèi)按批次完成參保人員信息校對、修正、錄入和所收保費核對;

3.按批次上報《宜賓市居民醫(yī)保參?；麅浴窂?fù)印件及對應(yīng)征集通知單和轉(zhuǎn)賬憑據(jù)到縣(區(qū))醫(yī)保局，并同步劃撥該批次應(yīng)繳納居民醫(yī)保費。

4.在次年2月底前完成所轄區(qū)域居民參保繳費信息的校對、錄入和完清繳費工作;

5.歸檔管理參保資料。

(四)縣(區(qū))醫(yī)保局 。

1.按批次對居民參保繳費進行最終確認(rèn);

2.定期完成參保信息核對、校正;

3.歸檔管理參保資料。

第六條  市外戶籍的職業(yè)高中、大中專在校學(xué)生(含學(xué)校集體戶學(xué)生)由所屬學(xué)校統(tǒng)一填寫《宜賓市居民醫(yī)保參?；麅浴?，在參保繳費辦理期內(nèi)統(tǒng)一到縣(區(qū))醫(yī)保局辦理參保手續(xù)，并到縣(區(qū))醫(yī)保局委托的代收費銀行繳納居民醫(yī)保費。

第七條  具有本市戶籍的居民參保時，家庭成員中有屬特殊困難群體人員的，由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))根據(jù)當(dāng)年縣(區(qū))民政、殘聯(lián)部門審核確認(rèn)的困難對象名單進行身份確認(rèn)，由村委會(社區(qū))隨戶辦理參保登記手續(xù)，所需繳納的居民醫(yī)保費由所在縣(區(qū))民政部門在參保繳費辦理期內(nèi)代為繳納。家庭選擇第二檔繳費的，該特殊困難群體人員檔次差額部分，由家庭在繳費時一并繳納。

第八條  應(yīng)由征地部門代為繳納居民醫(yī)保費的被征地居民，由征地部門在參保繳費辦理期內(nèi)統(tǒng)一到所在縣(區(qū))醫(yī)保局按照第二檔繳費標(biāo)準(zhǔn)辦理參保登記繳費。

第九條  居民因與單位解除勞動關(guān)系、享受失業(yè)保險待遇期滿、復(fù)員退伍、刑滿釋放、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入(醫(yī)保關(guān)系無間斷)的特殊原因，未能在參保繳費辦理期內(nèi)辦理參保登記繳費的，可在上述情形發(fā)生之日起3個月內(nèi)憑相關(guān)證明材料，到戶籍所在地社區(qū)或街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))辦理參保登記繳費手續(xù)，自上述情形發(fā)生次日起享受居民醫(yī)保待遇。超過(含)3個月辦理參保登記繳費的，從繳費之日起3個月后享受居民醫(yī)保待遇。

第十條  新生兒參保按下列方式辦理：

(一)新生兒母(父)親在本市參加居民醫(yī)保的，由其監(jiān)護人在出生之日起3個月內(nèi)持戶籍證明或出生醫(yī)學(xué)證明到所在街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)辦理參保登記手續(xù)，不繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費，自出生之日起隨其母(父)親享受相應(yīng)檔次居民醫(yī)保待遇。超過(含)3個月辦理參保登記手續(xù)的，需繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費，從參保繳費之日起3個月后享受居民醫(yī)保待遇。

(二)新生兒母(父)親在本市未參加居民醫(yī)療保險的，由其監(jiān)護人在出生之日起3個月內(nèi)持戶籍或出生醫(yī)學(xué)證明等相關(guān)證明材料到居住地所在街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))辦理參保登記繳費手續(xù)，自出生之日起享受居民醫(yī)療保險待遇。超過(含)3個月辦理參保繳費的，從參保繳費之日起3個月后享受居民醫(yī)療保險待遇。

第十一條  參保居民在一個保險年度內(nèi)不得變換繳費檔次。

第十二條  參保居民在繳納居民醫(yī)保費后，不予退還所繳納的居民醫(yī)保費。

第二章  醫(yī)療保險待遇

第十三條  每個參保居民在一個保險年度內(nèi)，除大病保險賠付外，其余報銷費用的總和最高限額標(biāo)準(zhǔn)為13萬元。

第十四條  參保居民醫(yī)保報銷的價格標(biāo)準(zhǔn)按照宜賓市發(fā)改委制定的物價標(biāo)準(zhǔn)和宜賓市居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條  參保居民住院醫(yī)療費用報銷 。

參保居民住院，符合居民醫(yī)保政策報銷范圍內(nèi)的住院費用，其起付線、報銷比例按下表執(zhí)行：

第十六條  下列殘疾人醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，報銷管理辦法按國家、省、市相關(guān)文件執(zhí)行：

(一)以治療性康復(fù)為目的的運動療法;

(二)偏癱肢體綜合訓(xùn)練;

(三)腦癱肢體綜合訓(xùn)練;

(四)截癱肢體綜合訓(xùn)練;

(五)作業(yè)療法;

(六)認(rèn)知知覺功能訓(xùn)練;

(七)言語訓(xùn)練;

(八)吞咽功能障礙訓(xùn)練;

(九)日常生活能力評定。

第十七條  參保居民住院使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊醫(yī)用材料的，按下列規(guī)定執(zhí)行：

(一)乙類藥品費用的90%納入住院報銷范圍再按相應(yīng)報銷比例報銷;

(二)符合《宜賓市居民醫(yī)保一次性醫(yī)用材料限價目錄》單價在200元(不含)以上的醫(yī)用材料，費用的80%納入住院報銷范圍再按相應(yīng)報銷比例報銷。

第十八條  參保居民因病情需要輸血(含成份血)治療的，按物價部門規(guī)定醫(yī)院供患者使用的價格計算，費用的50%納入住院報銷范圍再按相應(yīng)報銷比例報銷。

第十九條  未取得國家批準(zhǔn)文號的中藥配方顆粒(由單味中藥濃縮提煉而成)不予報銷。

第二十條  同一住院參保居民一天使用的中醫(yī)非藥物療法診療項目，居民醫(yī)保基金支付不超過3項，同一項目一天不超過2次。

第二十一條  參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，因病情需要和所住定點醫(yī)療機構(gòu)條件有限，需到其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查的項目，屬居民醫(yī)保費用支付范圍的，檢查費用的60%納入所住定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷范圍再按相應(yīng)報銷比例報銷。

第二十二條  住院分娩醫(yī)療費用限額補助標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)500元、剖宮產(chǎn)1000元。多胞胎生育的，每增加一個嬰兒，增加200元。

病理剖宮產(chǎn)(指重癥妊高癥，子癇或并發(fā)DIC，妊娠合并腎功衰，妊娠合并Ⅲ級心功以上心臟病，羊水栓塞，中央型前置胎盤，失血性休克等)，符合居民醫(yī)保報銷范圍內(nèi)費用按參保居民住院報銷,不再享受限額補助。

農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的，先執(zhí)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項補助，剩余部分的醫(yī)療費用再按前述款項規(guī)定進行限額補助，兩項合并不超出住院總費用。

第二十三條  參保居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，按照下列規(guī)定執(zhí)行：

(一)按照國務(wù)院“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的要求，分級診療，逐級轉(zhuǎn)診。

(二)在市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)在辦結(jié)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)之日起3日內(nèi)到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)。

(三)由下級定點醫(yī)療機構(gòu)逐級轉(zhuǎn)上級定點醫(yī)療機構(gòu)的，住院報銷起付線實行補差;由上級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)下級定點醫(yī)療機構(gòu)的，起付線按照所住最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)收取1次，轉(zhuǎn)診至的下級定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷不收起付線;

(四)首診在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)越級轉(zhuǎn)診到三級定點醫(yī)療機構(gòu)(急危重癥除外)的、首診直接到三級定點醫(yī)療機構(gòu)(急危重癥除外)的，起付線不享受補差，符合居民醫(yī)保政策報銷范圍內(nèi)的住院費用，報銷比例下降10個百分點。

第二十四條  參保居民住院床位費按日限額納入報銷范圍。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

(一)一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)8元;

(二)二級定點醫(yī)療機構(gòu)13元;

(三)三級定點醫(yī)療機構(gòu)15元。

第二十五條  患精神病的參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其住院費用的報銷標(biāo)準(zhǔn)由市、縣(區(qū))醫(yī)保局與定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。

第二十六條  兒童白血病、兒童先心病繼續(xù)按川衛(wèi)發(fā)〔2012〕414號和川民發(fā)〔2012〕91號文件執(zhí)行。

第二十七條  參保居民在參保地二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，一個保險年度內(nèi)限額為70元 ，家庭成員可以共用，結(jié)余可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但有下列情形的除外：

(1)未連續(xù)參保繳費的;

(2)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出市外的;

(3)死亡的。

第二十八條  一般診療費(含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務(wù)成本)收費標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)每人次收取10元;村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)每人次收取5元。

(一)參保居民在本縣(區(qū))內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診的一般診療費，本人不支付，由居民醫(yī)保基金承擔(dān);在村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)就診的一般診療費，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，剩余部分居民自付。

(二)一般診療費一個保險年度內(nèi)按每人20元限額標(biāo)準(zhǔn)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)統(tǒng)籌管理，由縣(區(qū))醫(yī)保局與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)實行總額控制，據(jù)實結(jié)算，超支不補。

村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的一般診療費，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)與村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)結(jié)算，具體結(jié)算辦法由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)確定。

第二十九條  參保居民在一個保險年度內(nèi)中途參保繳費的，不享受當(dāng)年普通門診醫(yī)療費。

第三十條  參保居民因下列疾病在市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，視同住院報銷，按首次就診定點醫(yī)療機構(gòu)級別一年收取一次起付線：

(一)慢性腎功能衰竭透析;

(二)器官移植術(shù)后抗免疫排斥檢查及藥物治療;

(三)血友病;

(四)地中海貧血病;

(五)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

第三十一條  參保居民在本市或市外參加居民醫(yī)療保險(含新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險)、職工醫(yī)療保險的，醫(yī)療保險待遇期有重復(fù)的，不重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。

第三章     就醫(yī)管理及費用結(jié)算

第三十二條  居民醫(yī)保實行信息化管理，構(gòu)建延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)。

(一)統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)。整合原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實現(xiàn)統(tǒng)一參保信息記錄、統(tǒng)一目錄編碼、統(tǒng)一就醫(yī)接口標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一疾病編碼管理以及統(tǒng)一定點服務(wù)機構(gòu)編碼管理。

(二)整合現(xiàn)有醫(yī)保信息資源。提升12333電話咨詢等公共服務(wù)平臺功能，為參保居民提供統(tǒng)一的業(yè)務(wù)辦理、信息記錄查詢、政策咨詢等服務(wù)。

(三)提供統(tǒng)一的社會保障卡服務(wù)，實施“診療一卡通”。實現(xiàn)社會保障卡在參保繳費、待遇領(lǐng)取，以及在掛號、診療、取藥、結(jié)算、查詢等就醫(yī)全過程的應(yīng)用。

第三十三條  參保居民住院就醫(yī)按下列規(guī)定辦理：

(一)參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師出具住院證明，憑《社會保障卡》或《身份證》辦理入院手續(xù)。

(二)未辦理《社會保障卡》、《身份證》的參保居民，憑《戶口簿》或《出生醫(yī)學(xué)證明》辦理入院手續(xù)。

(三)無《社會保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，憑參保繳費憑證、參保地村委會(社區(qū))證明以及參保編碼辦理入院手續(xù)。

參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)主動提供上述材料，辦理參保病人入院手續(xù)。若未提供上述材料，參保居民本人全額墊付住院費用的，其住院費用居民醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。

第三十四條  參保居民住院費用結(jié)算按下列規(guī)定辦理：

(一)參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，住院期間符合居民醫(yī)保政策支付的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。定點醫(yī)療機構(gòu)在病人出院后1個月內(nèi)向市、縣(區(qū))醫(yī)保局申報墊付費用，市、縣(區(qū))醫(yī)保局審核后撥付。

(二)參保居民在市外就醫(yī)，所住醫(yī)院與本市實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，持本人的《社會保障卡》等資料辦理入院申報手續(xù)，出院時應(yīng)由個人承擔(dān)的費用由個人與醫(yī)院結(jié)算;屬于居民醫(yī)保基金支付的費用，由市、縣(區(qū))醫(yī)保局按四川省異地就醫(yī)結(jié)算相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

(三)參保居民在未實現(xiàn)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由本人全額墊付，應(yīng)在出院后2個月內(nèi)到參保地申請報銷。申請報銷時，應(yīng)提供以下材料：

1.加蓋就診醫(yī)療機構(gòu)鮮章的住院病歷資料復(fù)印件(含入、出院記錄或出院小結(jié)、長期和臨時醫(yī)囑、相關(guān)輔助檢查報告單、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單)、出院證;

2.發(fā)票報銷聯(lián)(社保報銷聯(lián))原件和醫(yī)療費用匯總清單(蓋有醫(yī)院鮮章);

3.本人或監(jiān)護人社會保障卡(身份證、戶口薄)、銀行卡(折)及復(fù)印件;

4.無《社會保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的，需委托他人辦理，提供委托書、委托人身份證復(fù)印件及委托人銀行卡(折)復(fù)印件。

具體受理機構(gòu)和報銷辦法由各縣(區(qū))人力資源和社會保障局確定。

第三十五條  參保居民因意外傷害住院報銷，需提供意外傷害證明(見附件3)。

第三十六條  參保居民在非定點的醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用自付(危重病人搶救除外)，不予報銷。

第三十七條  參保居民出院因病后續(xù)治療需帶藥的，帶藥范圍限定為與本次住院治療疾病相關(guān)，實行下列限量管理：

(1)急性病不得超過3天劑量;

(2)其他疾病一般不得超過7天劑量。

第三十八條  參保居民因病情需要未能在當(dāng)年12月31日前出院的，其醫(yī)療費用應(yīng)結(jié)算在當(dāng)年12月31日，以后發(fā)生的費用記入次年。參保居民個人只支付一次起付線。

第三十九條  參保居民在參?？h(區(qū))二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費和一般診療費按照下列方式辦理：

(一)持有社會保障卡的參保居民，直接劃卡結(jié)算，并由定點醫(yī)療機構(gòu)出具結(jié)算單交參保居民;

(二)未領(lǐng)到社會保障卡的參保居民，可憑身份證(戶口簿)、密碼直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《宜賓市居民醫(yī)保普通門診報銷登記表》(見附件4)，由患者簽字(按印)認(rèn)可，并出具結(jié)算單交參保居民;

(三)無《社會保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，可憑參保編碼、密碼直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《宜賓市居民醫(yī)保普通門診報銷登記表》，由患者簽字(按印)認(rèn)可，并出具結(jié)算單交參保居民;

(四)普通門診費和一般診療費由村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)按月提交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)匯總后，向所在地縣(區(qū))醫(yī)保局申報，縣(區(qū))醫(yī)保局審核后撥付。

(五)《宜賓市居民普通門診報銷登記表》由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)統(tǒng)一歸檔管理。

第四十條  建立居民醫(yī)?；鸶顿M總額控制制度。推進按病種付費、按人頭付費、按項目付費等多種付費方式相結(jié)合的居民醫(yī)保基金支付管理模式。

第四章  基金收支及監(jiān)管

第四十一條  居民醫(yī)?；鸬恼骼U、支付管理。

(一)在各縣(區(qū))設(shè)立居民醫(yī)?；?ldquo;收入戶”、“支出戶”，基金納入財政社保專戶，實行收支兩條線管理。市級統(tǒng)籌初期居民醫(yī)保基金實行分級管理、定額調(diào)劑,逐步實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金結(jié)余劃入同級居民醫(yī)保基金。居民醫(yī)?；鸬你y行計息辦法按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(二)居民醫(yī)保費的征繳、收入管理，按照《社會保險法》、國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保費征繳實行屬地管理。各縣(區(qū))每月收取的居民醫(yī)保費全額劃入同級“居民醫(yī)?；鹗杖霊?rdquo;，按月繳存同級財政社保專戶，縣(區(qū))“居民醫(yī)?；鹗杖霊?rdquo;月末無余額。

(三)居民醫(yī)?；鹬С龉芾?。各縣(區(qū))醫(yī)保局按職責(zé)負(fù)責(zé)屬地參保居民醫(yī)保待遇的審核和支付工作。各縣(區(qū))財政根據(jù)居民醫(yī)保基金月支出金額，按月將基金劃撥至各縣(區(qū))醫(yī)保局的居民醫(yī)保“基金支出戶”。 “基金支出戶”的資金額度由縣(區(qū))財政根據(jù)確縣(區(qū))醫(yī)保局的用款計劃確定。

第四十二條  居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督。

(一)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))政府應(yīng)加強對個人繳納的居民醫(yī)保費的監(jiān)管，確?；鸢踩?。

(二)市、縣(區(qū))醫(yī)保局應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，按照職責(zé)分工和社會保險基金財務(wù)制度規(guī)定進行會計核算和編制基金預(yù)、決算，按季度分析基金運行情況。

(三)市、縣(區(qū))人力資源和社會保障局、財政局、審計局定期或不定期對居民醫(yī)?；鹗杖?、支出、結(jié)余和存儲情況以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與經(jīng)辦居民大病保險的商業(yè)保險公司履行合同情況進行監(jiān)督檢查，確保基金安全。

第四十三條  建立健全居民醫(yī)?；痤A(yù)決算制度、定點醫(yī)療機構(gòu)考核制度、內(nèi)部審計制度、信息公開制度，確保基金的安全運行。

(一)居民醫(yī)保基金實行年度預(yù)算管理。按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險預(yù)控機制，編制年度基金預(yù)算，保證基金當(dāng)期收支平衡，略有結(jié)余。

(二)建立居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)考核制度，由市、縣(區(qū))人力資源和社會保障局、醫(yī)保局對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等情況進行年度考核。

(三)建立審計稽核制度。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)對各縣(區(qū))醫(yī)保局執(zhí)行居民醫(yī)保基金收支預(yù)(決)算、基金運行等情況進行內(nèi)部審計;市、縣(區(qū))區(qū)醫(yī)保局對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用實行網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理、實時監(jiān)控。

(四)每年定期向社會公布上年度統(tǒng)籌基金的收支情況，接受審計部門和社會公眾的監(jiān)督。

第五章  其他

第四十四條  本實施細(xì)則與《暫行辦法》同時施行，過去制定的有關(guān)規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，以本實施細(xì)則為準(zhǔn)。

附件：1.宜賓市居民醫(yī)保參保繳費登記表

2.宜賓市居民醫(yī)保參?；麅?/p>

3.意外傷害證明

4.宜賓市居民醫(yī)保普通門診報銷登記表

附件3

宜賓市居民醫(yī)保意外傷害情況調(diào)查表

住院醫(yī)療機構(gòu)名稱：

填表說明：此表每一項均應(yīng)完整、如實填寫，如事發(fā)時無第三者見證者，外傷調(diào)查必須堅持實事求是的原則，必須經(jīng)過核實后屬于醫(yī)保報銷范圍才能簽字、蓋章，誰簽字誰負(fù)責(zé)。

宜賓市人力資源和社會保障局辦公室       2015年10月14日印發(fā)