昌州政辦發(fā)〔2015〕59號(hào)

昌吉回族自治州人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)自治州開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知

各縣市人民政府，新疆準(zhǔn)東經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、昌吉國家高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、昌吉國家農(nóng)業(yè)科技園區(qū)管委會(huì)，自治州各委、辦、局，各直屬機(jī)構(gòu)：

《自治州開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》已經(jīng)自治州第十四屆人民政府第四十一次常務(wù)會(huì)議研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

昌吉回族自治州人民政府辦公室

2015年10月10日

自治州開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）

根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和自治區(qū)人民政府《關(guān)于印發(fā)自治區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（新政辦發(fā)〔2013〕76號(hào)）精神，為進(jìn)一步完善我州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，避免城鎮(zhèn)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，造成因病返貧、因病致貧的現(xiàn)象，結(jié)合自治州實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)和基本原則

（一）工作目標(biāo)

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）基本保障的基礎(chǔ)上，參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再次補(bǔ)償?shù)闹贫取Ｔ俅窝a(bǔ)償不低于實(shí)際支出比例的50%。

（二）基本原則

1．堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度間的銜接，形成工作合力。

2．堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3．堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則，合理測算、穩(wěn)妥起步、規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4．堅(jiān)持因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新。結(jié)合自治州實(shí)際，制定開展大病保險(xiǎn)的具體方案，不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管、支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

二、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象。凡參加自治州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并按時(shí)全額繳費(fèi)的參保人員，均納入大病保險(xiǎn)保障對(duì)象。

（二）保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相銜接，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度運(yùn)行。

三、主要任務(wù)

（一）完善籌資和支付政策

1．籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)自治州參加居民醫(yī)保人數(shù)情況，籌資標(biāo)準(zhǔn)按居民醫(yī)保當(dāng)年籌資總額的5%提取，今后將根據(jù)自治州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，適時(shí)適當(dāng)調(diào)整大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2．籌資來源。采取從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金結(jié)余、提高籌資標(biāo)準(zhǔn)中統(tǒng)籌解決大病保險(xiǎn)資金為主,逐步建立財(cái)政專項(xiàng)資金、民政救助資金等為補(bǔ)充的多渠道籌資機(jī)制。

3．統(tǒng)籌層次。自治州城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，做到縣市籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)、保險(xiǎn)公司、資金管理五統(tǒng)一。

4．起付標(biāo)準(zhǔn)。自治州城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為：年度內(nèi)參保居民個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過上一年度自治州城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的部分，可享受城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。

5．支付比例。參保城鎮(zhèn)居民超過起付標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用按比例累進(jìn)補(bǔ)助，不設(shè)最高限額。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額=（本年度累計(jì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用－城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金大病起付限額）×支付比例。

個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元部分按50%支付；5萬元至10萬元部分按55%支付；10萬元至20萬元部分按60%支付；20萬元以上部分按65%支付。轉(zhuǎn)往自治州外、自治區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)院的，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例在相應(yīng)支付段內(nèi)降低5%；轉(zhuǎn)往自治區(qū)以外定點(diǎn)醫(yī)院的，支付比例在相應(yīng)支付段內(nèi)降低10%。

6．合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民住院實(shí)際發(fā)生的符合《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》等政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）嚴(yán)格招投標(biāo)和合同管理

1．招投標(biāo)管理。城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的承辦方式。根據(jù)自治州確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、支付比例、以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2．合同管理。人力資源和社會(huì)保障部門與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，同時(shí)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。為保證政策的平穩(wěn)、持續(xù)實(shí)施，合作期限原則不低于3年。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。對(duì)自治州目前開展的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，要逐步完善機(jī)制、做好銜接。

3．準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4．資金管理。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展大病保險(xiǎn)涉及多部門、多項(xiàng)制度銜接，各縣市、園區(qū)要在自治州醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)改、衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、民政、食品藥品監(jiān)督、審計(jì)等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)小組，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。州、縣市有關(guān)部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力。州醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，做好跟蹤分析、監(jiān)測評(píng)價(jià)等工作。

（二）強(qiáng)化監(jiān)督管理。人力資源和社會(huì)保障部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理，要定期向州醫(yī)改辦報(bào)告大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況；衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障部門對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理；審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，須按季度向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)報(bào)告。各部門要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同，切實(shí)保障參保人權(quán)益，要建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。要將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開接受監(jiān)督。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。各縣市、園區(qū)、有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，正確引導(dǎo)輿論，使城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。

本方案于2015年10月1日起實(shí)施。

抄送：州黨辦、人大常委會(huì)辦、政協(xié)辦，州中級(jí)人民法院、檢察院，各大專院校，各人民團(tuán)體，中央、自治區(qū)駐昌單位。

昌吉回族自治州人民政府辦公室 2015年10月10日印制