關(guān)于印發(fā)安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法的通知

安陽市人力資源和社會保障局安陽市財政局安陽市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法的通知

安人社〔2015〕59號

各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

安陽市人資源和社會保障局   安陽市財政局   安陽市衛(wèi)生局

2015年9月8日

安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法

第一條  為進一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)制度，切實減輕參保居民的門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕66號)、《河南省人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》(豫人社醫(yī)療〔2010〕11號)及《安陽市人民政府關(guān)于印發(fā)安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(安政〔2008〕39號)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌遵循以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕居民門診醫(yī)療費用負擔;實行社會共濟，通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用，提高基金保障能力;向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。

第三條  本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)參加居民醫(yī)保的人員。

第四條  居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用從居民醫(yī)?；鹬辛兄?，單獨列帳管理。參保居民個人不繳納門診統(tǒng)籌費。

從2016年1月1日起,不再建立居民門診賬戶。2015年12月31日前,參保居民門診賬戶結(jié)余部分,由參保居民用于支付普通門診醫(yī)療費用的個人自付部分,直到使用完畢。

第五條  居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行定點管理，定點范圍與各縣(市、區(qū))居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)一致，參保居民可自主選擇就診。

第六條  居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。

第七條  居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線。

在一個待遇享受期內(nèi)，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為300元,限當年使用，次年不予結(jié)轉(zhuǎn)。

居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)醫(yī)療機構(gòu))、縣二級或相當規(guī)模以下定點醫(yī)療機構(gòu)(含二級)基金支付60%;市二級或相當規(guī)模以下定點醫(yī)療機構(gòu)(含二級)基金支付55%;市三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付50%。

第八條  參加居民醫(yī)保的大專院校學生須在本校醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)或者學校指定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照參保學生每人每年60元的標準，從居民醫(yī)?；鹬袚芨督o學校包干使用，實行門診統(tǒng)籌。當年有結(jié)余的，學校可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，超出全年定額包干費用總額的，超出部分由學校負責解決。

第九條  大學生寒暑假、實習和因病休學期間，在異地患病的，可選擇所在地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由高校從包干費用中支付。

第十條  在一個參保年度內(nèi),參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),享受的門診(含門急診)統(tǒng)籌支付部分與住院統(tǒng)籌支付部分,累計不超過居民醫(yī)保年度最高支付限額。

第十一條  享受門診慢性病醫(yī)療待遇以及在非定點醫(yī)療機構(gòu)或統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保居民不享受本辦法規(guī)定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

第十二條  參保居民憑社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)門診，所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬個人負擔部分由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。

第十三條  符合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，撥付統(tǒng)籌支付額的90%，預(yù)留10%作為年度服務(wù)質(zhì)量保證金。定點醫(yī)療機構(gòu)當年居民醫(yī)保門診人均次費用應(yīng)等同或低于本院社會門診人均次費用。

第十四條  居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照《安陽市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)安陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和藥品目錄、診療項目目錄及個人首付比例管理辦法(試行)的通知》(安人社〔2015〕45號)執(zhí)行。

第十五條  門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)須嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定，堅持首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理收費。

第十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)診醫(yī)師接診時，要認真核對患者身份和社會保障卡，確保人卡相符，防止冒名就醫(yī)。發(fā)現(xiàn)就診者與所持社會保障卡不符時，應(yīng)拒絕刷卡支付。

第十七條  普通門診一次處方量，一般疾病三日量，確需長期藥物治療的慢性疾病一般一次量控制在一周內(nèi)，一次處方值不超過150元，且僅限于治療本次門診的病種。杜絕“大處方”、濫用貴重藥品和不合理檢查等行為。

第十八條  門診統(tǒng)籌患者就醫(yī)的病種、處方明細、上傳信息應(yīng)相符。處方裝訂成冊，單獨存放三年以上。

第十九條  各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)協(xié)議，認真對定點醫(yī)療機構(gòu)居民門診統(tǒng)籌執(zhí)行情況進行日常管理和監(jiān)管考核，市醫(yī)療保險中心不定期組織統(tǒng)一檢查，檢查情況和處理結(jié)果在全市范圍內(nèi)予以通報。對典型違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制。

第二十條  定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，責令退回騙取的居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款，情節(jié)嚴重的取消定點資格;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理：

1.將非參保對象費用列入居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍的;

2.將非規(guī)定項目支付的費用列入居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍的;

3.違反用藥規(guī)定，串換藥品，虛報冒領(lǐng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用的;

4.違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準，增加收費項目，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的;

5.未經(jīng)參?；颊咄?，使用醫(yī)療保險范圍外藥品及診療項目和服務(wù)設(shè)施的;

6.對外承包科室的;

7.偽造醫(yī)療文書騙取居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的;

8.不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的;

9.將生活用品等非藥品納入居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍的;

10.不執(zhí)行藥品價格有關(guān)規(guī)定的;

11.違反居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理規(guī)定的其他行為。

第二十一條  根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金收支情況，由人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門對本辦法適時進行調(diào)整。

第二十二條  本辦法未盡事宜可參照我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條  本辦法自2016年1月1日起執(zhí)行，原《安陽市人力資源和社會保障局、安陽市財政局、安陽市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法的通知》(安人社〔2011〕53號)同時廢止。

安陽市人力資源和社會保障局辦公室              2015年9月9日印發(fā)