昌州人社發(fā)〔2013〕231號(hào)

州社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局，各縣（市）人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局：

為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病（以下簡(jiǎn)稱慢性?。┕芾砉ぷ?，控制慢性病人數(shù)不合理增長(zhǎng)，合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障慢性病患者基本醫(yī)療需求，現(xiàn)就自治州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病規(guī)范管理的相關(guān)要求通知如下。

一、自治州慢性病種類

嚴(yán)格按照自治州確定的慢性病種種類進(jìn)行鑒定和審批，不得擅自增加。目前自治州確定的慢性病病種有下列14種，州人力資源和社會(huì)保障局將根據(jù)自治州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力，逐步擴(kuò)大和調(diào)整門診特殊慢性病病種范圍。

（一）1型、2型糖尿?。?/p>

（二）腦出血；

（三）腦梗塞恢復(fù)期；

（四）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；

（五）肺源性心臟??；

（六）高血壓病2級(jí)以上（含2級(jí)）；

（七）慢性病毒性肝炎；

（八）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

（九）癲癇；

（十）精神?。?/p>

（十一）帕金森綜合癥；

（十二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（十三）尿毒癥門診透析及組織器官移植出院后使用抗排異免疫調(diào)節(jié)劑；

（十四）惡性腫瘤（白血病）門診放化療。

二、慢性病申請(qǐng)條件

參加自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，凡患所列14種慢性病之一、伴有明確并發(fā)癥出現(xiàn)的，可自愿提出慢性病鑒定申請(qǐng)。

三、慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格按照疾病的醫(yī)學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，將符合條件的參保患者納入保障范圍。參保人員納入門診特殊慢性病醫(yī)療補(bǔ)助范圍，必須有確切的病理診斷、指定二甲以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診斷。慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《昌吉回族自治州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。

四、慢性病鑒定申報(bào)所需材料

（一）《昌吉回族自治州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定申請(qǐng)表》（附件）；

（二）自治州統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)申報(bào)慢性病醫(yī)療補(bǔ)助的患者，系首次申報(bào)鑒定14種慢性病之中任何一種的，須提供與鑒定病種有關(guān)的二甲以上指定醫(yī)院近3年內(nèi)住院病歷及鑒定所需檢查資料（2015年前所有慢性病患者都按初審標(biāo)準(zhǔn)提供相關(guān)檢查資料）。對(duì)審批滿兩年進(jìn)行續(xù)審病種的患者，如沒有近3年住院病歷可提供二甲以上指定醫(yī)院?？崎T診當(dāng)年慢性病病種檢查病歷（州直和昌吉市患者提供的門診病歷需經(jīng)所報(bào)病種科室2名副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)生簽字，其他縣市患者提供的門診病歷需經(jīng)所報(bào)病種科室2名主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生簽字）。申報(bào)所需檢查項(xiàng)目依據(jù)《昌吉回族自治州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》；

（三）辦理了異地居住的患者申報(bào)慢性病鑒定，首次申報(bào)須提供所選定的6家住院醫(yī)院之中二甲以上醫(yī)院近3年內(nèi)住院病歷及鑒定所需檢查資料；對(duì)審批滿兩年進(jìn)行續(xù)審的病種，如沒有近3年住院病歷的可提供指定醫(yī)院專科門診當(dāng)年慢性病病種檢查病歷（門診病歷需經(jīng)所報(bào)病種科室2名副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生簽字）；

（四）參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)首頁(yè)復(fù)印件。

五、慢性病申報(bào)程序

（一）州直單位職工申請(qǐng)慢性病鑒定的，由個(gè)人向州人社部門慢性病鑒定委員會(huì)辦公室申報(bào)。在職職工由所在單位對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初步核查蓋章。退休職工由患者所在單位或居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）（建立居民慢性病健康檔案）對(duì)材料進(jìn)行初步審核蓋章；

（二）縣市參保職工申請(qǐng)慢性病鑒定的，由個(gè)人向本縣市人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)，患者單位要對(duì)參保的在職職工提出鑒定申請(qǐng)的材料進(jìn)行初步核查蓋章，系退休職工的鑒定申請(qǐng)材料由患者所在單位或居住地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（縣市人民醫(yī)院或縣市疾控中心、婦幼保健院等建立居民慢性病健康檔案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）初步審核蓋章。縣市人力資源和社會(huì)保障部門審核匯總后，向州人力資源和社會(huì)保障部門慢性病鑒定委員會(huì)辦公室申報(bào)；

（三）參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、實(shí)行社會(huì)化管理的企業(yè)退休人員，申報(bào)材料需經(jīng)居住地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（縣市人民醫(yī)院或縣市疾控中心、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等建立居民慢性病健康檔案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）初步審查蓋章，由本人向參保地人力資源和社會(huì)保障部門申報(bào)；

（四）辦理了自治州統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)異地居住的慢性病患者，可向居住地人力資源和社會(huì)保障部門申報(bào)慢性病鑒定；

六、慢性病鑒定與審批

（一）慢性病審批每年進(jìn)行2次，于每年6月和12月各審批一次，審批后次月即可享受慢性病待遇。按住院報(bào)銷的惡性腫瘤、白血病的門診放化療，尿毒癥門診透析及組織器官移植出院后使用抗排異性治療的2種慢性病，系首次提出鑒定申請(qǐng)的可按月進(jìn)行慢性病鑒定與審批；

（二）慢性病鑒定工作由州人力資源和社會(huì)保障局慢性病鑒定委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)，由其建立慢性病鑒定專家?guī)?，并隨機(jī)抽選組織相關(guān)專業(yè)臨床專家對(duì)患者申請(qǐng)病種進(jìn)行鑒定并簽名確認(rèn)。精神病患者仍委托烏魯木齊市第四人民醫(yī)院和石河子市綠洲醫(yī)院鑒定；

（三）經(jīng)專家鑒定符合慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的患者，由州人力資源和社會(huì)保障局在門戶網(wǎng)站公示7天；

（四）經(jīng)公示無異議的慢性病患者，由參保地人力資源和社會(huì)保障局依據(jù)專家鑒定結(jié)果審批確定慢性病資格，納入自治州門診特殊慢性病報(bào)銷范圍。辦理了自治州統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)異地居住的慢性病患者，可由居住地的人力資源和社會(huì)保障部門審批；

（五）未通過專家鑒定的慢性病患者系因所提供資料不全的，補(bǔ)充所需資料后，提交下一次專家鑒定會(huì)進(jìn)行鑒定。

七、慢性病待遇

（一）執(zhí)行年度限額補(bǔ)助的1型2型糖尿病、腦出血、腦梗塞恢復(fù)期、冠心病、高血壓病2級(jí)以上、肺源性心臟病、慢性病毒性肝炎等7種慢性病，仍按昌州政辦發(fā)﹝2012﹞89號(hào)文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度限額內(nèi)慢性病費(fèi)用報(bào)銷70%。提高60周歲以上慢性病患者的限額，在原限額的基礎(chǔ)上增加10%，報(bào)銷比例不變?；加?種以上限額補(bǔ)助慢性病的患者，享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇最多不超過3個(gè)病種，支付限額分別使用，不得互相擠占；靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月的慢性病費(fèi)用不予報(bào)銷，連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月以上不滿1年的，按年度限額標(biāo)準(zhǔn)的30%給予報(bào)銷，連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年以上不滿2年的按年度限額標(biāo)準(zhǔn)的50%給予報(bào)銷，連續(xù)參保滿2年以上的按參保城鎮(zhèn)職工的標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷，即：年度限額內(nèi)慢性病費(fèi)用報(bào)銷70%，60周歲以上慢性病患者限額提高10%，報(bào)銷比例不變；

（二）執(zhí)行年度非限額補(bǔ)助的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、癲癇、精神病、帕金森綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等5種慢性病，按年齡段進(jìn)行補(bǔ)助。城鎮(zhèn)職工年齡在45歲以下補(bǔ)助40%，46歲以上補(bǔ)助50%，退休職工補(bǔ)助60%；靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月的慢性病費(fèi)用不予報(bào)銷，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上不滿2年的，慢性病門診符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可從統(tǒng)籌基金中支付30%；連續(xù)繳費(fèi)滿2年以上的，按參保城鎮(zhèn)職工的標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷，即：年齡在45歲以下的補(bǔ)助40%，46歲以上的補(bǔ)助50%，退休人員補(bǔ)助60%；

（三）執(zhí)行住院報(bào)銷待遇的惡性腫瘤、白血病的門診放化療，尿毒癥門診透析及組織器官移植出院后使用抗排異性治療的2種慢性病的患者，享受住院報(bào)銷待遇；靈活就業(yè)人員連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上不滿1年的，慢性病門診費(fèi)用可從統(tǒng)籌基金支付30%，連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上不滿2年的，門診醫(yī)療費(fèi)用可從統(tǒng)籌基金中支付60%，連續(xù)繳費(fèi)滿2年以上的，享受城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（四）在一個(gè)自然年度內(nèi)特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)分別計(jì)算；

（五）慢性病患者因慢性病住院，住院期間停止享受門診特殊慢性病用藥醫(yī)療補(bǔ)助，出院后方可繼續(xù)享受；

（六）執(zhí)行年度限額補(bǔ)助和年度非定額補(bǔ)助的慢性病病種的門診醫(yī)療費(fèi)用，不進(jìn)入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍；

（七）通過專家鑒定的慢性病患者，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理享受待遇審批手續(xù)的，不予補(bǔ)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，從辦理手續(xù)的次月起享受待遇；

（八）慢性病患者享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇期滿的，必須由本人重新申請(qǐng)鑒定，過期未申報(bào)的，停止享受門診慢性待病遇。

八、慢性病費(fèi)用結(jié)算

（一）執(zhí)行年度定額補(bǔ)助的門診特殊慢性病，用藥費(fèi)用根據(jù)每個(gè)病種的定額標(biāo)準(zhǔn)平均分?jǐn)偟饺?2個(gè)月。慢性病患者在慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，定額內(nèi)由個(gè)人承擔(dān)以及超定額的部分，患者直接支付給慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)需統(tǒng)籌基金支付的部分，由慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月憑有效票據(jù)到當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/1219044/">社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；

（二）執(zhí)行非定額補(bǔ)助的門診特殊慢性病患者發(fā)生的醫(yī)療用藥費(fèi)用，由個(gè)人先行墊付，在下一年度3月份以后到參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策報(bào)銷。執(zhí)行住院結(jié)算的慢性病患者的門診醫(yī)療用藥費(fèi)用，按住院費(fèi)用結(jié)算方式報(bào)銷；

（三）參保人員在選定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)院之外發(fā)生的慢性病門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

九、慢性病日常管理

（一）經(jīng)州人力資源和社會(huì)保障局鑒定批準(zhǔn)的慢性病患者，可在自治州范圍內(nèi)確定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)院購(gòu)藥；

（二）按住院管理的惡性腫瘤、白血病的門診放化療、腎透析、器管移植后的抗排異性治療的患者，可在住院手術(shù)治療的醫(yī)院以及自治州統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的州人民醫(yī)院、州中醫(yī)醫(yī)院、各縣(市)人民醫(yī)院（含昌吉市第二人民醫(yī)院）購(gòu)藥和治療，并直接列入住院費(fèi)用結(jié)算。此類患者每個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)住院和門診治療只支付一次住院起付線費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1200元；

（三）對(duì)在統(tǒng)籌區(qū)域外辦理了異地居住的慢性病患者，可在選定的異地就醫(yī)住院的定點(diǎn)醫(yī)院中，選擇2家醫(yī)院作為慢性病門診購(gòu)藥的定點(diǎn)單位，但必須到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。經(jīng)本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院不得隨意更換更改，確需更換更改的于每年1季度提出更換申請(qǐng)，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案；

（四）精神病患者可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，在烏魯木齊第四人民醫(yī)院、石河子市綠洲醫(yī)院、州人民醫(yī)院、州中醫(yī)醫(yī)院、各縣（市）人民醫(yī)院、昌吉市第二人民醫(yī)院、農(nóng)六師奇臺(tái)醫(yī)院、烏魯木齊市安寧醫(yī)院、新疆靜寧醫(yī)院之中選擇一家醫(yī)院購(gòu)藥；

（五）慢性病患者門診診療時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須由慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生在專用處方本上填寫治療和用藥情況。慢性病處方不得與治療其他疾病的處方相混淆，對(duì)于處方上顯示的超范圍用藥（或診療）統(tǒng)籌基金一律不予支付。慢性病種門診診療資料要進(jìn)行專門管理；

（六）慢性病患者就醫(yī)購(gòu)藥，每次購(gòu)藥最多不得超過一個(gè)月量。慢性病患者因公（私）外出、探親等赴外地超過一個(gè)月的，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，適當(dāng)延長(zhǎng)購(gòu)藥量。慢性病患者首次購(gòu)藥或因病情需要調(diào)整用藥時(shí)，須出示二甲以上慢性病定點(diǎn)醫(yī)院?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師開具的用藥處方；

（七）慢性病患者門診用藥必須嚴(yán)格執(zhí)行《昌吉回族自治州門診特殊慢性病用藥范圍》的規(guī)定進(jìn)行用藥，按住院治療的慢性病執(zhí)行自治區(qū)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》進(jìn)行治療，慢性病患者所采取的藥物治療或必須的相關(guān)檢查，要與其確定病種一致，凡“三個(gè)目錄”以外用藥或與其病種無關(guān)用藥、檢查，統(tǒng)籌基金一律不予支付，由個(gè)人負(fù)擔(dān)；

（八）實(shí)行慢性病鑒定指定醫(yī)院和指定醫(yī)師制度。根據(jù)各縣（市）二甲以上綜合醫(yī)院醫(yī)療水平及醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力，確定慢性病定點(diǎn)醫(yī)院的診斷病種和鑒定范圍，并指定醫(yī)師負(fù)責(zé)慢性病的診斷和鑒定工作；

（九）根據(jù)慢性病需長(zhǎng)期用藥的特點(diǎn)，適時(shí)延長(zhǎng)長(zhǎng)期服藥的老年慢性病患者續(xù)審間隔時(shí)間。從2014年元月起，調(diào)整慢性病患者續(xù)審的政策，對(duì)當(dāng)年年滿60周歲以上享受慢性病醫(yī)療補(bǔ)助患者，不再實(shí)行每隔2年進(jìn)行一次續(xù)審政策，改由人力資源和社會(huì)保障部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期抽檢。

十、監(jiān)督與違規(guī)處理

（一）加強(qiáng)對(duì)門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期或不定期檢查，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、法規(guī)或弄虛作假行為的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，拒付違規(guī)基金，已經(jīng)支付的，予以追回。人力資源和社會(huì)保障行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改或取消其門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格；

（二）門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格執(zhí)行慢性病標(biāo)準(zhǔn)，出具虛假診斷檢查、檢驗(yàn)報(bào)告，不認(rèn)真校驗(yàn)參保人員身份證，出現(xiàn)冒名就醫(yī)，以藥換藥，以藥換物，將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用記入統(tǒng)籌基金支付范圍的違規(guī)行為，除與年度醫(yī)療保險(xiǎn)考核掛鉤外，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付或追回相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)，并暫?；蚪K止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，取消慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（三）對(duì)出具慢性病虛假病歷、偽造檢查項(xiàng)目結(jié)果以及在慢性病鑒定中弄虛作假的醫(yī)生，取消其慢性病開具處方權(quán)和慢性病鑒定專家資格，同時(shí)通報(bào)衛(wèi)生行政主管部門處理；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病患者提出以藥換藥、以物代藥、套取現(xiàn)金等不符合慢性病管理規(guī)定要求的，應(yīng)予以拒絕和勸阻。對(duì)不聽勸阻的慢性病患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向人力資源和社會(huì)保障部門進(jìn)行舉報(bào)；

（五）對(duì)在慢性病鑒定中以欺詐、偽造病歷和診斷材料以及其他手段騙取醫(yī)療補(bǔ)助資格的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即取消其所申報(bào)病種補(bǔ)助資格，并進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，同時(shí)向相關(guān)人員單位通報(bào)及在網(wǎng)上公布；

（六）凡發(fā)現(xiàn)慢性病患者以藥換藥、以藥換物行為的，取消其慢性病醫(yī)療補(bǔ)助資格，追回其享受慢性病待遇期間由醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)，處以騙取醫(yī)保基金2倍以上5倍以下罰款，并向相關(guān)人員單位通報(bào)并在網(wǎng)上公布。

州縣市人力資源和社會(huì)保障部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)慢性病管理，把此項(xiàng)工作作為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基礎(chǔ)性工作來抓，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全，使有限的醫(yī)保基金真正用于患病的參保人員。要加強(qiáng)對(duì)接診慢性病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的管理，要求他們嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議要求合理施治。要利用社會(huì)監(jiān)督力量，做好監(jiān)督管理工作。同時(shí)要加大對(duì)慢性病相關(guān)政策的宣傳力度，擴(kuò)大自治州慢性病政策在參保職工中的知曉率，使廣大慢性病患者理解支持當(dāng)前的管理政策和措施，努力營(yíng)造良好的醫(yī)保基金監(jiān)督管理氛圍。

附件：

1.《昌吉回族自治州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定申請(qǐng)表》

2.《昌吉州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病新限額標(biāo)準(zhǔn)》

昌吉回族自治州人力資源和社會(huì)保障局 昌吉回族自治州衛(wèi)生局

2013年12月31日