臨沂市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知

臨政辦發(fā)〔2014〕5 號(hào)

各縣區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，臨沂高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，臨沂臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，各縣級(jí)事業(yè)單位，各高等院校：

為進(jìn)一步提升社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，確定對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)有關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整?，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

1．一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由12 萬(wàn)元提高到 18 萬(wàn)元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按分段累進(jìn)制報(bào)銷：3 萬(wàn)元以內(nèi)的（含 3 萬(wàn)元）報(bào)銷比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分別為90%、85%、80%；3 萬(wàn)元以上至10 萬(wàn)元（含10 萬(wàn)元）的報(bào)銷比例為85%；10 萬(wàn)元以上至18 萬(wàn)元（含18萬(wàn)元）報(bào)銷比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按分段累進(jìn)制報(bào)銷：3 萬(wàn)元以內(nèi)的（含 3 萬(wàn)元）報(bào)銷比例為80%；3 萬(wàn)元以上至10 萬(wàn)元（含10 萬(wàn)元）的報(bào)銷比例為85%；10 萬(wàn)元以上至18 萬(wàn)元（含18萬(wàn)元）報(bào)銷比例為90%。

2．大額醫(yī)療救助的最高支付限額由32 萬(wàn)元提高到 50 萬(wàn)元，符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用（18 萬(wàn)元以上至50 萬(wàn)元，含50萬(wàn)元）報(bào)銷比例為90%。

3．一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，一、二、三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300 元、400 元、600 元，第二次以后分別為100 元、150 元、200 元。

4．一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院費(fèi)用的支付限額合并計(jì)算。門診慢性病全年起付標(biāo)準(zhǔn)為600 元。

5．退休參保人員超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職參保人員的一半，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同。

6．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員到市外省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并通過(guò)全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)的住院醫(yī)療費(fèi)，其起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例執(zhí)行省里有關(guān)規(guī)定。

（二）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員市內(nèi)外就醫(yī)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)。

1．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市外醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，凡未辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)的，經(jīng)核實(shí)后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（住院、門診慢性?。┫扔蓚€(gè)人自負(fù)15%，再按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

2．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員市內(nèi)住院，應(yīng)在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理住院審批即時(shí)結(jié)算手續(xù)。凡未辦理的，經(jīng)核實(shí)后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)10%，再按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

3．門診慢性病患者一個(gè)年度內(nèi)只允許選定一個(gè)門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上年度內(nèi)不得變更。市內(nèi)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，符合病種用藥及檢查治療規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)10%后，再按規(guī)定報(bào)銷。

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶余額（社會(huì)保障卡余額）可用于支付個(gè)人住院、門診慢性病起付和應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）降低城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員乙類藥品、檢查費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。乙類藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由10%、20%、30%、

50%，調(diào)整為5%、10%、15%、25%；特殊檢查（治療）個(gè)人負(fù)

擔(dān)比例由10%、20%，調(diào)整為5%、10%。

離休人員原個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的乙類藥品（20%、30%、50%）和特殊檢查治療（10%、20%）調(diào)整為5%。

（五）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的無(wú)責(zé)任人或無(wú)法確定責(zé)任人（第三人）的意外傷害（須由個(gè)人提出書面申請(qǐng)，并出具公安、單位或村居委會(huì)等部門材料）、經(jīng)工傷認(rèn)定部門認(rèn)定不屬于工傷的意外傷害，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

（六）參保單位欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)后，其補(bǔ)繳欠費(fèi)當(dāng)年度職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷。靈活就業(yè)人員中斷社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳各項(xiàng)欠費(fèi)后，其補(bǔ)繳欠費(fèi)當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷。

二、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理

（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金制度。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)實(shí)行“市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，計(jì)劃調(diào)控，定額調(diào)劑”的管理辦法。自2014 年1 月1 日起，市直和縣區(qū)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入、工傷保險(xiǎn)基金收入、生育保險(xiǎn)基金收入（預(yù)算征繳計(jì)劃）的5%上解調(diào)劑金，分險(xiǎn)種建立市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金，存儲(chǔ)財(cái)政專戶，作為促進(jìn)各縣區(qū)平衡發(fā)展的調(diào)劑資金，調(diào)劑金的提取比例根據(jù)市級(jí)調(diào)劑金實(shí)際運(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整。

（二）基金征繳。由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門在下一年度開始前，按照省里征繳目標(biāo)任務(wù)、計(jì)劃等，綜合考慮市直、縣區(qū)參保人數(shù)及行業(yè)類別等因素編制社會(huì)保險(xiǎn)基金年度征繳預(yù)算和收入計(jì)劃，按規(guī)定批復(fù)執(zhí)行。

（三）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)基金結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)基金結(jié)算實(shí)行三級(jí)審核，即先由業(yè)務(wù)科室業(yè)務(wù)人員審理，再由科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)，最后由審計(jì)稽核科室復(fù)核。三級(jí)審核后，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)簽字、基金管理科室匯總，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字并由基金管理科室按照財(cái)務(wù)規(guī)定進(jìn)行各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金待遇支付。

（四）實(shí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)基金年度收支缺口市、縣區(qū)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)當(dāng)年基金收支出現(xiàn)缺口的縣區(qū)，凡完成目標(biāo)任務(wù)的，缺口資金先由留存各縣區(qū)的結(jié)余基金解決，仍不足部分由調(diào)劑金解決；凡未完成目標(biāo)任務(wù)且有基金結(jié)余的，缺口資金的 20%由當(dāng)?shù)卣鉀Q，不足部分由結(jié)余基金解決，仍不足部分由調(diào)劑金解決；凡未完成目標(biāo)任務(wù)且沒有結(jié)余基金的，缺口資金的 40%由當(dāng)?shù)卣鉀Q，不足部分由調(diào)劑金解決。對(duì)未按要求上繳城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)調(diào)劑金的，基金出現(xiàn)收支缺口時(shí)，不予調(diào)劑解決。

縣區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金收支出現(xiàn)缺口，需動(dòng)用結(jié)余基金或申請(qǐng)調(diào)劑金的，由縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門提出書面申請(qǐng)，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后，市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理。市直城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金收支出現(xiàn)缺口時(shí)，由市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，市人力資源和社會(huì)保障部門審核、市財(cái)政部門核準(zhǔn)后，按規(guī)定辦理。

（五）實(shí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)異地及市級(jí)跨區(qū)域結(jié)算備用金制度。市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)縣區(qū)上年度異地費(fèi)用發(fā)生情況，每年按照一定增長(zhǎng)幅度提取備用金（備用金增幅年初下達(dá)）。各縣區(qū)參保人員在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先從備用金中列支，再由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算?？h區(qū)間跨區(qū)域結(jié)算費(fèi)用每月由各縣區(qū)先行墊支，月末相互結(jié)清。

本通知自2014 年1 月1 日起施行。

臨沂市人民政府辦公室

2014 年1 月29 日