鶴崗市人力資源和社會(huì)保障局

鶴崗市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療保障政策工作的通知

鶴人社發(fā)〔2015〕72號(hào)

各縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，全市各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷增強(qiáng)社會(huì)保障功能，有效實(shí)施醫(yī)療保障政策，積極幫助“因病致貧，因病返貧”家庭及個(gè)人解決實(shí)際困難，按照市委、市政府關(guān)于民生工作的總體部署和要求，市人社局決定自2015年7月1日起，在原有政策規(guī)定基礎(chǔ)上，進(jìn)一步調(diào)整全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)醫(yī)療保障政策，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容通知如下：

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）調(diào)整年度基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工參險(xiǎn)患者就醫(yī)治療，符合政策規(guī)定范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)”），在一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)支付限額標(biāo)準(zhǔn)由原規(guī)定3.5萬(wàn)元提高到5萬(wàn)元，具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．本市住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

城鎮(zhèn)職工參險(xiǎn)患者本市住院治療，涉及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，一個(gè)年度內(nèi)由參險(xiǎn)個(gè)人首次住院承擔(dān)400元起付金后，在職人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為85%，個(gè)人承擔(dān)15%，退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為90%，個(gè)人承擔(dān)10%；涉及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人年度內(nèi)首次住院承擔(dān)300元起付金后，在職人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為90%，個(gè)人承擔(dān)10%，退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為95%，個(gè)人承擔(dān)5%。起付金在首次住院標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，以后住院依次降低100元，一個(gè)年度內(nèi)降至200元為限。城鎮(zhèn)職工在職人員和退休人員本市住院治療，涉及乙類項(xiàng)目的費(fèi)用，由參險(xiǎn)患者個(gè)人承擔(dān)10%后，其余部分按上述有關(guān)規(guī)定和比例予以報(bào)銷。

2．異地住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

城鎮(zhèn)職工參險(xiǎn)患者異地住院治療，在合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先期承擔(dān)10%后，其余部分按本市住院有關(guān)規(guī)定和比例予以報(bào)銷。

（二）調(diào)整大病統(tǒng)籌待遇支付分段標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，城鎮(zhèn)職工參險(xiǎn)患者就醫(yī)治療，在一個(gè)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷額度累計(jì)超過(guò)5萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定可納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。原規(guī)定報(bào)銷額度達(dá)到3.5萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元）以內(nèi)的報(bào)銷比例為87%，現(xiàn)調(diào)整為達(dá)到5萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元）以下的醫(yī)療費(fèi)用，按87%比例報(bào)銷；報(bào)銷額度達(dá)到15萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為90%。

（三）提高門診普通慢性疾病和門診特殊疾病治療報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

已鑒定為患有門診普通慢性疾病的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參險(xiǎn)患者，在門診發(fā)生合規(guī)的甲類項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，由原規(guī)定的70%提高到80%，乙類項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)10%后，其余部分按甲類項(xiàng)目報(bào)銷比例予以報(bào)銷。已鑒定為患有門診特殊疾病的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參險(xiǎn)患者（不含血液透析參險(xiǎn)患者），在門診發(fā)生合規(guī)的甲類項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，由原規(guī)定的75%提高到85%，乙類項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)10%后，其余部分按甲類項(xiàng)目報(bào)銷比例予以報(bào)銷。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）提高住院醫(yī)療待遇報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

1．本市住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

城鎮(zhèn)居民成年參險(xiǎn)患者本市住院治療，涉及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，由參險(xiǎn)患者每次住院承擔(dān)400元起付金后，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例由原規(guī)定的65%提高到70%，個(gè)人承擔(dān)比例由35%降至30%；涉及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，由參險(xiǎn)患者每次住院承擔(dān)300元起付金后，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例由原規(guī)定的70%提高到75%，個(gè)人承擔(dān)比例由30%降至25%；涉及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，由參險(xiǎn)患者每次住院承擔(dān)200元起付金后，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例由原規(guī)定的75%提高到80%，個(gè)人承擔(dān)比例由25%降至20%。

城鎮(zhèn)居民學(xué)生和兒童參險(xiǎn)患者本市住院治療，涉及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，由參險(xiǎn)患者每次住院承擔(dān)300元起付金后，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例由原規(guī)定的67%提高到72%，個(gè)人承擔(dān)比例由33%降至28%；涉及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，由參險(xiǎn)患者每次住院承擔(dān)200元起付金后，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例由原規(guī)定的72%提高到77%，個(gè)人承擔(dān)比例由28%降至23%；涉及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，由參險(xiǎn)患者每次住院承擔(dān)150元起付金后，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例由原規(guī)定的77%提高到82%，個(gè)人承擔(dān)比例由23%降至18%。城鎮(zhèn)成年居民和學(xué)生兒童參險(xiǎn)患者本市住院治療，涉及乙類項(xiàng)目的費(fèi)用，由參險(xiǎn)患者個(gè)人承擔(dān)15%后，其余部分按上述有關(guān)規(guī)定和比例予以報(bào)銷。用于住院醫(yī)療的統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額為5萬(wàn)元。

2．異地住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

城鎮(zhèn)成年居民和學(xué)生兒童參險(xiǎn)患者異地住院治療，在合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先期承擔(dān)10%后，其余部分按本市住院有關(guān)規(guī)定和比例予以報(bào)銷。

（二）調(diào)整門診大病參險(xiǎn)患者起付金支付方式

已鑒定為門診大病的城鎮(zhèn)居民參險(xiǎn)患者，符合政策規(guī)定范圍的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，由原規(guī)定每次報(bào)銷時(shí)患者個(gè)人均需承擔(dān)300元起付金，現(xiàn)調(diào)整為每個(gè)年度內(nèi)患者個(gè)人只承擔(dān)一次300元起付金。

三、調(diào)整城鎮(zhèn)職工異地居住退休人員個(gè)人賬戶資金支付方式

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工異地居住退休人員普通門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算政策，優(yōu)化工作程序，方便在異地門診就醫(yī)購(gòu)藥，提高個(gè)人賬戶資金使用效率，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)）文件有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將原規(guī)定使用其個(gè)人賬戶資金報(bào)銷異地門診就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用支付方式，調(diào)整為直接將異地居住退休人員個(gè)人賬戶資金余額劃轉(zhuǎn)給本人集中使用。符合條件人員應(yīng)在每年1月31日前，可根據(jù)本人意愿，由本人向所在單位進(jìn)行申報(bào)，并提供本人《居民身份證》復(fù)印件、《中國(guó)銀行卡》復(fù)印件和本人手機(jī)聯(lián)系號(hào)碼，經(jīng)本人所在單位審驗(yàn)核準(zhǔn)后，統(tǒng)一報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一將其個(gè)人賬戶余額資金劃轉(zhuǎn)給本人《中國(guó)銀行卡》內(nèi)，并通過(guò)發(fā)送短信方式予以告知。2015年度集中辦理時(shí)限自發(fā)文之日起至6月30日截止。

四、擴(kuò)大特殊醫(yī)用材料支付范圍

為進(jìn)一步減輕城鎮(zhèn)職工和居民參險(xiǎn)患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，滿足基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保障水平，在執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定“三項(xiàng)目錄”標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，增加16項(xiàng)一次性特殊醫(yī)用材料項(xiàng)目納入醫(yī)保基金可支付范圍（附件1），并相應(yīng)調(diào)整3項(xiàng)原有一次性特殊醫(yī)用材料限額標(biāo)準(zhǔn)（附件2）。超范圍和超標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

附件：1．新增特殊醫(yī)用材料及限額標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)表

2．調(diào)整特殊醫(yī)用材料限額標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)表

鶴崗市人力資源和社會(huì)保障局

2015年4月13日

附件1：

新增特殊醫(yī)用材料及限額標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)表

附件2：

調(diào)整特殊醫(yī)用材料限額標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)表

主辦單位：鶴崗市人力資源和社會(huì)保障局

建設(shè)單位：鶴崗市勞動(dòng)保障信息中心icp備案序號(hào):黑icp備07003509號(hào)