泰州市人力資源和社會保障局

泰州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會

泰人社發(fā)〔2015〕236號

關(guān)于印發(fā)泰州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理試行辦法的通知

各區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，市醫(yī)保中心，各有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將泰州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理試行辦法印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

泰州市人力資源和社會保障局泰州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會

2015年7月29日

泰州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理試行辦法

為全面落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)，特制定本辦法。

一、指導(dǎo)思想

通過實(shí)施單病種結(jié)算管理，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

（一）單病種選用原則。所選病種主要是臨床診療路徑、第一診斷明確的常見病、多發(fā)病；并發(fā)癥與合并癥少，一次性治療效果明顯。納入單病種結(jié)算管理的具體病種由市人力資源和社會保障部門公布并適時(shí)調(diào)整。

（二）定額標(biāo)準(zhǔn)制定原則。定額標(biāo)準(zhǔn)是指用于單病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額(血液和血液制品、用血補(bǔ)償金及明確規(guī)定的內(nèi)容除外)。市人力資源和社會保障部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度各病種實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等因素進(jìn)行測算，在征求衛(wèi)計(jì)、財(cái)政等部門意見后，通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判最終確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)參考物價(jià)變動、政策調(diào)整等因素進(jìn)行調(diào)整，原則上兩年調(diào)整一次。

單病種的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)是以二級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在二級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，上浮15%；二級甲等以下等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種定額標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

（三）單病種使用原則。納入單病種結(jié)算管理的病種必須實(shí)施規(guī)定的治療方案，且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。

三、實(shí)施范圍

市區(qū)二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可向當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請單病種結(jié)算準(zhǔn)入資格，經(jīng)當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后，按本辦法實(shí)行單病種結(jié)算。

四、費(fèi)用結(jié)算

（一）實(shí)行按單病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人結(jié)算待遇仍按《關(guān)于調(diào)整市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（泰政辦發(fā)〔2010〕75號）執(zhí)行，同時(shí)增加個(gè)人承擔(dān)定額標(biāo)準(zhǔn)的20%封頂，超出封頂線的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)（血液和血液制品、用血補(bǔ)償金、血清白蛋白及明確規(guī)定的內(nèi)容除外，其費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后由參保人員自付）。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)攜結(jié)算清單、匯總表等相關(guān)資料，次月10號前按月申報(bào)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申報(bào)資料進(jìn)行審核，并按單病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)減去個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的部分，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

（三）如果涉及救助，在計(jì)算目錄內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用時(shí)按原計(jì)算辦法計(jì)算，不考慮定額標(biāo)準(zhǔn)的20%封頂。

五、定點(diǎn)管理

（一）結(jié)算管理

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，嚴(yán)格按單病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)把好關(guān)。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，明確熟悉醫(yī)保政策的主治及以上職稱的醫(yī)師作為單病種病人的特約醫(yī)師，發(fā)揮醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師及單病種特約醫(yī)師的作用，進(jìn)一步提升單病種治療的服務(wù)質(zhì)量。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保患者的全部醫(yī)療費(fèi)用納入病種結(jié)算管理，一次結(jié)清，不得采用讓參保病人外購藥品等方式轉(zhuǎn)嫁變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用（血液和血液制品、用血補(bǔ)償金、血清白蛋白及明確規(guī)定的內(nèi)容除外）。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)或治療尚未完成的參?；颊叽呲s出院。出院后15天內(nèi)又因相同疾?。ɑ蛳嗤膊〔l(fā)癥）再次住院（包括入住其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將拒付上次費(fèi)用。

5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治第一診斷單病種病人，因病情特殊、治療方案復(fù)雜，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)參保人員書面確認(rèn)后，可取消單病種結(jié)算方案，按實(shí)結(jié)算。

6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的單病種費(fèi)用（定額標(biāo)準(zhǔn)減去個(gè)人承擔(dān)部分），納入總額預(yù)算管理范疇。

（二）協(xié)議管理

對符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理，并在《泰州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中應(yīng)明確收治對象、就醫(yī)管理、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式等內(nèi)容。

（三）獎懲管理

一個(gè)結(jié)算年度結(jié)束后，對實(shí)施單病種結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單病種結(jié)算率考核，實(shí)際單病種結(jié)算人次超過應(yīng)享受單病種結(jié)算人次的95%以上，給予當(dāng)年一次性增加單病種結(jié)算金額5%的總控指標(biāo)獎勵（不列入下年度指標(biāo)基數(shù)）。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真抓好對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核監(jiān)控和考核管理工作。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師存在的違規(guī)行為，將依據(jù)服務(wù)協(xié)議、《泰州市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)責(zé)任醫(yī)師管理暫行辦法（試行）》等規(guī)定進(jìn)行處罰。

本辦法自2015年9月1日起執(zhí)行。

附：首批單病種名稱、治療方案及定額標(biāo)準(zhǔn)

首批單病種名稱、治療方案及定額標(biāo)準(zhǔn)