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關(guān)于《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法（征求意見稿）》公開征求意見的通知
2017-07-27 08:00:03
無憂保
眉山市人力資源和社會保障局
關(guān)于《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法(征求意見稿)》公開征求意見的通知
為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，建立全市統(tǒng)一標準的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，眉山市人力資源和社會保障局經(jīng)與各區(qū)(縣)和相關(guān)市級部門認真研究，形成了《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(征求意見稿)，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可以通過以下途徑和方式提出反饋意見：
(一)電子郵件：1653070875@qq.com
(二)聯(lián)系電話：028-38509379 38175230
聯(lián) 系 人：范軍 陳莉
意見反饋截止日期為2015年7月30日。
附件：眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法(征求意見稿)
眉山市人力資源和社會保障局
2015年7月23日
附件：
眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
(征求意見稿)
第一章 總則
第一條 為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系,提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，建立全市統(tǒng)一標準的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民及長期居住本市的外地戶籍人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)，適用本辦法。凡依法應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，不適用本辦法。
第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保遵循以下原則：
(一)廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則;
(二)籌資標準和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)的原則;
(三)自愿參保，個人繳費與政府補助相結(jié)合的原則;
(四)保當期，不設(shè)繳費年限的原則;
(五)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
第四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基本醫(yī)療保險基金) 實行統(tǒng)一醫(yī)保政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程、統(tǒng)一服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理、統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算、統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支市級統(tǒng)籌。
第五條 市人力資源和社會保障行政部門負責本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作，區(qū)、縣人力資源和社會保障行政部門在市人力資源和社會保障局指導(dǎo)下，負責本區(qū)(縣)行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作。市醫(yī)療保險管理局負責全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)督工作，區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)工作。
區(qū)(縣)人民政府負責城鄉(xiāng)居民參保的組織和籌資工作，市政府對區(qū)(縣)政府的參保工作實行目標考核，各級財政、衛(wèi)生、審計、民政、殘聯(lián)等有關(guān)部門，按照各自職責協(xié)同實施好本辦法。
第二章 基金籌集
第六條 基金的構(gòu)成：
(一)個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)政府補助資金;
(三)基金利息收入;
(四)其他合法收入。
第七條 個人繳費
個人繳費分設(shè)兩檔，具體繳費標準每年由市人力資源和社會保障局根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、國家政策調(diào)整等因素適時調(diào)整并公布。(注:2016年個人繳費第一檔每人每年160元;第二檔每人每年260元。)
第八條 政府補助
(一)政府補助標準由市人力資源和社會保障局每年根據(jù)上級要求統(tǒng)一公布。
(二)政府補助由中央、省、市、區(qū)(縣)財政補助構(gòu)成。除中央財政、省財政補助外，應(yīng)由我市地方政府補助的部分，除東坡區(qū)按現(xiàn)行財政體制明確的比例分擔外，擴權(quán)強縣市財政不再補助。各區(qū)(縣)應(yīng)將補助資金納入財政預(yù)算，及時撥付到位。
第九條 繳費方式
(一)城鄉(xiāng)居民(學(xué)生、兒童)可根據(jù)自身經(jīng)濟條件和
醫(yī)療保障需求，在戶籍所在地、外地戶籍人員在居住地任選一檔參保繳費。
(二)五保戶;享受最低生活保障的人;喪失勞動能力的殘疾人(殘疾等級為一級、二級);低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人;無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)(扶養(yǎng)、撫養(yǎng))人的“三無人員”;計生特別扶助對象等困難群體，個人不繳費，享受第一檔報銷待遇(因個人意愿需選擇第二檔參保的困難群體人員，需個人自費補足差額后按第二檔繳費，享受第二檔報銷待遇)。
(三)困難群體個人繳費部分由民政、殘疾人聯(lián)合會、衛(wèi)計委按原有資金渠道和補助金額給予補助，不足部分由政府給予補差。凡享受補助人員，符合多種補助條件的，只選其一，就高不就低。
(四)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費，實行按年度一次性繳費的辦法，所繳保險費不予退還。
第十條 繳費時間
城鄉(xiāng)居民應(yīng)在每年9月1日至12月20日一次性繳納下一年的醫(yī)療保險費。繳費期結(jié)束后出生的嬰兒可隨時繳納醫(yī)療保險費。
第十一條 有效期限
參保人員在規(guī)定的時間內(nèi)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，保險有效期為次年的1月1日至1 2月3 1日。繳費期結(jié)束后出生的嬰兒保險有效期從繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的次月起至當年12月31日止。新生兒(28天以內(nèi))可隨參保母親享受住院醫(yī)療待遇，其住院費(不包括生活及預(yù)防保健類的其他費用)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?。
第三章 基金管理
第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。
第十三條 基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一的核算辦法，統(tǒng)籌使用資金，分檔明細記賬，分類統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費列入財政預(yù)算，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。
第十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立風險調(diào)劑金。風險調(diào)劑金全市統(tǒng)一按比例提取，規(guī)模保持在當年統(tǒng)籌基金籌資總額的10%。具體辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于城鄉(xiāng)居民住院、普通疾病門診、特殊疾病門診、大病門診、城鄉(xiāng)居民大病保險的費用支付。
第十七條 住院起付線
(一)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置住院起付線，各級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心150元，一級、二級醫(yī)療機構(gòu)460元，三級醫(yī)療機構(gòu)660元，異地(市境外)定點醫(yī)療機構(gòu)1000元。
(二)轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的患者，住院起付線僅補差額部分;轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的患者，住院起付線不再另外收取。
第十八條 報銷比例
參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費在起付線以上的部分，個人先支付應(yīng)由個人自付的費用后，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置支付比例。支付比例為：
(一)按第一檔繳費的報銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為85%，一級、二級醫(yī)療機構(gòu)為60%，三級醫(yī)療機構(gòu)為50%，異地(市境外)定點醫(yī)療機構(gòu)就診在相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例基礎(chǔ)上下降5個百分點，除搶救和應(yīng)急救助外，非定點醫(yī)療機構(gòu)不予報銷。
(二)按第二檔繳費的報銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為85%，一級、二級醫(yī)療機構(gòu)為70%，三級醫(yī)療機構(gòu)為60%，異地(市境外)定點醫(yī)療機構(gòu)就診在相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例基礎(chǔ)上下降5個百分點，除搶救和應(yīng)急救助外，非定點醫(yī)療機構(gòu)不予報銷。
(三)參保人員在已通過醫(yī)療機構(gòu)等級評審的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，住院費用按相應(yīng)級別的支付比例報銷，在未參加醫(yī)療機構(gòu)等級評審或等級評審不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，住院費用支付比在衛(wèi)生行政部門核定的相應(yīng)級別的基礎(chǔ)上下調(diào)5個百分點。
第十九條 支付范圍
列入基本醫(yī)療保險報銷范圍的為：在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料目錄和支付標準范圍以內(nèi)的醫(yī)療費用，具體范圍由市人力資源和社會保障局另行確定。
第二十條 不予支付的范圍
參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費用;
(二) 屬于工傷保險基金支付范圍的住院費用;
(三)因吸毒、打架斗毆、違法行為等造成傷害的醫(yī)療費用;
(四)因自傷、自殘、自殺、醉酒、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費用;
(五)因美容矯形、生理性缺陷(學(xué)生兒童先天性疾病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費用;
(六)因交通事故、醫(yī)療事故等第三方責任發(fā)生的醫(yī)療費用;
(七)在境外和港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用;
(八)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用;
(九) 國家和省、市政策規(guī)定的其他不予支付的費用。
第二十一條 最高支付限額
一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金累計支付最高限額每年由市人力資源和社會保障局根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、國家政策調(diào)整等因素適時調(diào)整并公布。(注:2016年第一檔累計支付最高限額12萬元;第二檔累計支付最高限額18萬元)
第二十二條 普通疾病門診
(一)實行定點就診、屬地管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門
診的定點醫(yī)療機構(gòu)為市境內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，二、三級醫(yī)療機構(gòu)不予報銷。
(二)參保人員在門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合基本
醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的普通疾病門診醫(yī)療費用報銷比例為60%，第一檔和第二檔一個參保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額分別為60元/人和80元/人。
(三)參保人員到選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，憑社會保障卡直接在門診定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，普通門診統(tǒng)籌支付后剩余部分的醫(yī)療費用由參保人員個人承擔。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分費用，由門診定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算。
(四)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院委托有條件的村衛(wèi)生室作為參保人員的就診治療點，代參保人集中到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算費用，具體辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
第二十三條 特殊疾病門診
參保人員患特殊疾病需長期治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。特殊疾病門診實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定病種、定報銷限額等管理方式，按門診票據(jù)費用可報部分的60%報銷，最高報銷限額為800元/人/年。具體管理辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
第二十四條 重大疾病門診
重大疾病門診特殊治療的范圍包括慢性腎功能衰竭的透析治療、惡性腫瘤的放(化)療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性白血病、精神病，實行定醫(yī)療機構(gòu)、定病種等管理方式，門診治療費用視同住院醫(yī)療費用，按有關(guān)規(guī)定予以報銷。具體管理辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
第二十五條 大病保險
城鄉(xiāng)居民大病保險按照《眉山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)眉山市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》(眉府辦發(fā)〔2014〕40號)文件要求執(zhí)行。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇每年由市人力資源和社會保障局根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、國家政策調(diào)整等因素適時調(diào)整并公布。
第五章 結(jié)算方式
第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。參保人員入院時，個人應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)繳一定數(shù)額的醫(yī)療費，用于支付應(yīng)由個人負擔的費用。預(yù)付醫(yī)療費的具體數(shù)額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時定點醫(yī)療機構(gòu)直接與參保人員結(jié)算。
第二十八條 異地就醫(yī)住院費用結(jié)算
參保人員在異地住院或轉(zhuǎn)往異地就診的,應(yīng)嚴格按照《眉山市醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理經(jīng)辦規(guī)程》履行登記備案制度。異地就醫(yī)人員應(yīng)到就醫(yī)地已開展異地就醫(yī)即時結(jié)算業(yè)務(wù)的醫(yī)療保險定點機構(gòu)就醫(yī)購藥。異地就醫(yī)人員就醫(yī)購藥時，應(yīng)使用社會保障卡刷卡確認身份，住院除使用社會保障卡外，還應(yīng)出示相關(guān)身份證明，并由醫(yī)療保險定點機構(gòu)按當?shù)匾?guī)定留存相關(guān)證明材料備查。參保人員當年醫(yī)療費用報銷結(jié)算截止時間為次年2月28日，逾期未報的醫(yī)療費用，一律不予報銷。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行“兩定點”協(xié)議管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年與醫(yī)療機構(gòu)或藥店簽訂門診、住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格及履行協(xié)議獎懲條件等，具體管理辦法具體辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
第三十條 按照市醫(yī)改辦、市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生和計劃生育委員會等部門的相關(guān)規(guī)定，嚴格實行基層首診和分級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。
第七章 違規(guī)責任
第三十一條 參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拒絕支付;已經(jīng)支付的，應(yīng)責令退還。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，弄虛作假、違規(guī)收費等，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拒絕支付或追回違規(guī)費用并按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進行處理，并嚴格按照《社會保險法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十三條 人力資源社會保障行政部門以及社會保險、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 附則
第三十四條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第三十五條 本辦法自2016年1月1日起施行，原與本辦法相抵觸的，一律同時廢止。
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