第一章總則

第一條為建立我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施范圍和對(duì)象，是指除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的本市戶籍居民、本市各類全日制大學(xué)和中職技校的非本市戶籍學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民）。

在本市就讀的異地務(wù)工人員子女，符合條件的可以參加學(xué)校所在地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

按本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)稱“參保人”。

城鄉(xiāng)居民就業(yè)后應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保遵循下列原則：

（一）堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)參與、民主管理、機(jī)制創(chuàng)新，堅(jiān)持多元籌資、平穩(wěn)運(yùn)行、便民惠民的原則；

（二）籌資及保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)的原則；

（三）個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則；

（四）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則；

（五）屬地管理的原則。

第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行全市統(tǒng)一制度和政策的市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。

第五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度包括住院統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、普通門診統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助等。

第六條各縣（市、區(qū)）政府對(duì)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作負(fù)責(zé)，應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，組織鎮(zhèn)（街道）、村（居）委做好宣傳發(fā)動(dòng)和參保繳費(fèi)工作，落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制以及經(jīng)費(fèi)。

各級(jí)人力資源社會(huì)保障局主管本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，具體負(fù)責(zé)本辦法組織實(shí)施、監(jiān)督和指導(dǎo)。

各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦。鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心（簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保中心”）與人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心合署辦公。

衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)配合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，努力滿足參保人醫(yī)療服務(wù)的基本需求，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩⒂行н\(yùn)行提供基本保障。

發(fā)改、財(cái)政、地稅、公安、物價(jià)、審計(jì)、監(jiān)察、教育、民政、計(jì)生、殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第二章基金籌集和管理

第七條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩辉O(shè)個(gè)人賬戶，主要用于支付參保人符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用、建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)。

第八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬膩?lái)源：

（一）參保人個(gè)人繳費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；

（三）利息收入；

（四）其他合法收入。

第九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。

（一）個(gè)人繳費(fèi)設(shè)置以下兩個(gè)檔次，參保家庭可根據(jù)自身實(shí)際進(jìn)行選擇，同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的家庭成員按同一繳費(fèi)檔次同時(shí)參保：

1、a檔：每人每年50元；

2、b檔：每人每年90元；

（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

大學(xué)生、中職技校學(xué)生和符合條件的本市就讀異地務(wù)工人員子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需財(cái)政補(bǔ)助資金按照學(xué)校（含分校區(qū)）隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。具體按照省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織，對(duì)本村居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助。

第十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度為自然年度。每年9月1日至11月30日為城鄉(xiāng)居民次年醫(yī)保年度繳費(fèi)期，參保人應(yīng)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。城鄉(xiāng)居民原則上以戶為單位參保。繳費(fèi)辦法如下：

（一）農(nóng)村居民繳費(fèi)。由村委會(huì)具體負(fù)責(zé)，根據(jù)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，并統(tǒng)一建立參保登記花名冊(cè)。村委會(huì)將本村收繳的醫(yī)保費(fèi)存入當(dāng)?shù)刂付ǖ膶Ｓ觅~戶，并將參保登記花名冊(cè)和存款單據(jù)報(bào)送鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保中心。鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保中心應(yīng)按規(guī)定及時(shí)將參保人員資料錄入信息數(shù)據(jù)庫(kù)。

（二）城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證或上一年度繳費(fèi)單到人力資源社會(huì)保障部門委托的商業(yè)銀行辦理參保繳費(fèi)。受委托的商業(yè)銀行應(yīng)按規(guī)定將參保人員的資料錄入信息數(shù)據(jù)庫(kù)。

（三）在校學(xué)生繳費(fèi)。全日制大學(xué)、中職技校的學(xué)生、在本市就讀的異地務(wù)工人員子女，由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一登記造冊(cè)。學(xué)校將收繳的醫(yī)保費(fèi)存入當(dāng)?shù)刂付ǖ膶Ｓ觅~戶，并將花名冊(cè)（紙質(zhì)和電子格式）和存款單據(jù)送學(xué)校所在鎮(zhèn)（街道）人力資源社會(huì)保障部門或委托的商業(yè)銀行辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。

有條件的農(nóng)村居民和在校學(xué)生，可逐步實(shí)行按城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)辦法到銀行辦理參保繳費(fèi)或由銀行代扣代繳。

（四）特殊人群繳費(fèi)。城鄉(xiāng)五保供養(yǎng)對(duì)象、享受當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ霞彝コ蓡T、重度殘疾人員、農(nóng)村純生二女結(jié)扎的夫婦雙方及其年齡在14周歲以內(nèi)的女孩，其個(gè)人繳費(fèi)由縣級(jí)政府統(tǒng)籌安排，按a檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助?？h級(jí)民政、殘聯(lián)、計(jì)生部門以鎮(zhèn)（街道）為單位按農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民分類造冊(cè)，報(bào)送財(cái)政部門核準(zhǔn)，經(jīng)核準(zhǔn)后的財(cái)政補(bǔ)助資金于9月底前撥付到縣級(jí)民政、殘聯(lián)、計(jì)生部門，由其按農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)辦法辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

由市民政部門發(fā)放低保金的低保家庭成員，其個(gè)人繳費(fèi)由市級(jí)政府統(tǒng)籌安排，按a檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。市民政部門統(tǒng)一造冊(cè)登記，報(bào)市財(cái)政局核準(zhǔn)，經(jīng)核準(zhǔn)后的財(cái)政補(bǔ)助資金于9月底前撥付到市民政部門，由其按農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)辦法辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

第十二條參保對(duì)象在規(guī)定的繳費(fèi)期間未按時(shí)繳費(fèi)的，視為自動(dòng)棄保，不能補(bǔ)繳，只能在下一年度參保繳費(fèi)。已參保繳費(fèi)的不予退費(fèi)。

第十三條繳費(fèi)期結(jié)束后，各鎮(zhèn)（街道）收繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)、征收機(jī)構(gòu)委托商業(yè)銀行代收的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)全部劃入縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶，縣級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心核對(duì)無(wú)誤后，再轉(zhuǎn)入縣級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。

第十四條各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)納入當(dāng)?shù)啬甓蓉?cái)政預(yù)算安排。每年市、縣（市、區(qū)）財(cái)政根據(jù)核定的參保人數(shù)，應(yīng)于9月底前將財(cái)政補(bǔ)助資金全部劃入縣級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。

第十五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金建立周轉(zhuǎn)金制度，財(cái)政部門按上年度基金月均支付額的兩倍作周轉(zhuǎn)金撥付社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局支出戶，確保醫(yī)保待遇按時(shí)足額支付。

第十六條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。

（一）市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?，用于防范城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，調(diào)劑解決各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金缺口。

（二）每年度市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金規(guī)模保持在當(dāng)年籌資總額的8%。各縣（市、區(qū)）每年按照市下達(dá)的上解任務(wù)于9月底前將風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金上解至市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。市根據(jù)各縣（市、區(qū)）基金管理使用及業(yè)務(wù)規(guī)范管理的考核情況（考核辦法另行制訂），確定每年上解任務(wù)。

（三）各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)收支缺口的，在歷年結(jié)余基金中支付，歷年結(jié)余不足支付的，按下列辦法調(diào)劑解決：

每年市向各縣（市、區(qū)）下達(dá)收入控制指標(biāo)。完成當(dāng)年收入指標(biāo)，出現(xiàn)支出缺口的，缺口資金由縣級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)50%，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金負(fù)擔(dān)50%；未完成當(dāng)年收入指標(biāo)，出現(xiàn)支出缺口的，缺口資金由縣級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)80%，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金負(fù)擔(dān)20%。

第十七條由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳?gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)參保人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц逗笮鑲€(gè)人負(fù)擔(dān)的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人自付費(fèi)用）給予保障。

市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局根據(jù)大病保險(xiǎn)服務(wù)需求，依法確定全市統(tǒng)一的承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，各縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承保協(xié)議書。

第十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)記賬、核算，專款專用，并按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，實(shí)現(xiàn)保值增值，任何單位和個(gè)人均不得改變其性質(zhì)和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。

第十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諊?guó)家、省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)管理制度，并建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度。財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，并及時(shí)向社會(huì)公布基金的運(yùn)行情況。

第三章醫(yī)療待遇支付

第二十條參保人按年度參保繳費(fèi)后，按規(guī)定享受繳費(fèi)年度內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第二十一條參保人實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定負(fù)擔(dān)。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院300元、市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院500元、市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院800元、市外醫(yī)院1000元；支付比例分別為市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院住院支付80%、市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院支付70%、市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院支付55%、市外醫(yī)院支付50%。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉曜罡咧Ц断揞~按照參保人員繳費(fèi)檔次確定。

繳費(fèi)檔次為a檔的，年度累計(jì)最高支付限額為20萬(wàn)元。

繳費(fèi)檔次為b檔的，年度累計(jì)最高支付限額為22萬(wàn)元。

第二十二條2015年1月1日起，參保人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц逗笮鑲€(gè)人自付費(fèi)用，年度累計(jì)超過(guò)15000元以上部分，由大病保險(xiǎn)按50%比例補(bǔ)償；年度累計(jì)超過(guò)60000元以上部分，由大病保險(xiǎn)按60%比例補(bǔ)償。年度補(bǔ)償累計(jì)最高限額為120000元。

第二十三條五保供養(yǎng)對(duì)象在縣內(nèi)住院免付住院起付金，住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。

第二十四條繳費(fèi)期結(jié)束后，符合計(jì)劃生育政策出生的新生兒，可隨父或隨母享受繳費(fèi)空缺時(shí)段的醫(yī)保待遇，待遇支付額列入父或母醫(yī)保基金年最高支付限額內(nèi)。如父母均未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，新生兒可在出生后三個(gè)月內(nèi)憑戶口簿參保繳費(fèi)，可享受出生之日起至繳費(fèi)年度內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；超過(guò)三個(gè)月參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受年度剩余時(shí)間的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第二十五條0—14周歲（含14周歲）參保兒童患白血病、先天性心臟病兩類重大疾病的可提高報(bào)銷比例，診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療申報(bào)程序、定點(diǎn)醫(yī)治醫(yī)院、治療標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法按梅州市衛(wèi)生局、民政局《關(guān)于開(kāi)展提高農(nóng)村兒童先天性心臟病和白血病重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的通知》（梅市衛(wèi)字〔2011〕11號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條下列項(xiàng)目可享受一次性補(bǔ)助：

（一）符合計(jì)劃生育政策分娩的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，順產(chǎn)補(bǔ)助700元、剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1000元。分娩同時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥的，在享受一次性補(bǔ)助后仍可享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)順產(chǎn)3000元、剖宮產(chǎn)5000元以上部分的，符合規(guī)定的進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付；

（二）符合國(guó)家法律法規(guī)結(jié)婚的，婚檢每人補(bǔ)助119元；符合計(jì)劃生育政策生育的，產(chǎn)檢補(bǔ)助205元、新生兒疾病篩查補(bǔ)助100元；

（三）對(duì)符合有關(guān)規(guī)定的到有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝假肢的，大腿假肢補(bǔ)助9000元、小腿假肢補(bǔ)助6000元、前臂假肢補(bǔ)助5000元、上臂假肢補(bǔ)助7000元；

（四）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的，每例補(bǔ)助1000元；

（五）接受狂犬疫苗注射的，補(bǔ)助80元。

上述實(shí)際費(fèi)用額低于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用額支付，高于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)支付。一次性補(bǔ)助金額列入本人醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額內(nèi)。

第二十七條參保人住院時(shí)間跨年度的，按參保人實(shí)際出院日期的年度享受相應(yīng)待遇。

參保人住院治療后符合出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務(wù)科鑒定，被確認(rèn)符合出院條件的，從確認(rèn)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。

第二十八條參保人因就業(yè)等原因參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間，享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保建立普通門診統(tǒng)籌制度和特定病種門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷制度，具體辦法由市人力資源社會(huì)保障局另行制訂。

第四章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十條參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記及費(fèi)用結(jié)算辦法如下：

（一）住院登記。參保人應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人身份證、社會(huì)保障卡或醫(yī)保證（未成年人要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證）辦理住院醫(yī)保記賬手續(xù)；

（二）費(fèi)用結(jié)算。參保人出院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人支付；應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第三十一條參保人因轉(zhuǎn)院或在異地居住、探親等原因在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人先墊付現(xiàn)金，出院后持疾病診斷證明書、費(fèi)用明細(xì)清單、收費(fèi)收據(jù)的原件及其他相關(guān)資料，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到參保地的縣或鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保中心辦理報(bào)銷申報(bào)手續(xù)。

第三十二條社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算辦法，按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由人力資源社會(huì)保障局會(huì)同財(cái)政局根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年平均人次住院費(fèi)用等情況綜合核定。

第五章醫(yī)藥管理和監(jiān)督

第三十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、參保人就醫(yī)管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和考核、特殊檢查和特殊治療管理、醫(yī)療費(fèi)用支付范圍管理、用藥管理依照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付范圍和規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，要為參保人提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，凡使用醫(yī)保規(guī)定范圍外的治療時(shí)，要征得參保人或其家屬同意。

第三十五條人力資源社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局、鎮(zhèn)（街道）居民醫(yī)保中心在核查城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)該予以配合。

第三十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，按有關(guān)要求與社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，確保就醫(yī)及結(jié)算的信息及時(shí)、準(zhǔn)確和完整。

第三十七條社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局根據(jù)管理服務(wù)的需要，應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第三十八條加強(qiáng)鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)點(diǎn)公共服務(wù)平臺(tái)和經(jīng)辦能力建設(shè)，配備所需專業(yè)人員，為參保人提供方便快捷服務(wù)。

第三十九條各級(jí)政府應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度和年度考核管理制度，定期研究分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的運(yùn)行情況，及時(shí)解決存在問(wèn)題，對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾怼⑹褂煤拓瀼蒯t(yī)保政策的情況進(jìn)行監(jiān)督，協(xié)調(diào)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度順利實(shí)施和平穩(wěn)運(yùn)行。

第四十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助、待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金收支情況，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同財(cái)政局提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

第六章法律責(zé)任

第四十一條任何組織或個(gè)人有權(quán)舉報(bào)、投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門工作人員涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為。

第四十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第四十三條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第四十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條的規(guī)定責(zé)令改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的；

（二）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；

（五）有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。

第四十五條單位或者個(gè)人違反本辦法規(guī)定隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門、財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十一條的規(guī)定責(zé)令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第七章附則

第四十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算安排。

第四十七條市政府每年向各縣（市、區(qū)）政府下達(dá)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收支控制指標(biāo)。各縣（市、區(qū)）政府應(yīng)當(dāng)確保完成任務(wù)指標(biāo)和當(dāng)期醫(yī)?；鹗罩胶狻?/p>

第四十八條本辦法自公布之日起施行，有效期三年，《》（梅市府〔2012〕69號(hào)）同時(shí)廢止。