（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率為上年度在職職工工資總額的8%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為上年度職工本人工資收入的2%。大病醫(yī)療互助費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。

2、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資為基數(shù)，按繳費(fèi)比例10%的70%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金和下崗基本生活補(bǔ)助費(fèi)人員按繳費(fèi)比例10%的60%繳納。不設(shè)個(gè)人賬戶，同時(shí)繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

3、城鎮(zhèn)職工達(dá)到法定退休年齡、最低累計(jì)繳費(fèi)年限為男滿30周年、女滿25周年（2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者實(shí)際繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限視同繳費(fèi)年限），且實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年的，退休后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未達(dá)到上述條件的，職工退休時(shí)由用人單位和職工按規(guī)定一次性補(bǔ)足應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）個(gè)人賬戶劃撥

45歲（含45歲）以下的按本人上年度工資總額的2.7%劃入個(gè)人賬戶；46歲以上到退休前的按本人工資總額3.2%劃入個(gè)人賬戶；退休人員按繳費(fèi)單位上年度年平均工資的3.4%劃入個(gè)人賬戶，但本人退休費(fèi)高于單位上年度職工平均工資的，按本人上年度退休費(fèi)的3.4%劃入個(gè)人賬戶。

（三）醫(yī)保待遇

參保人員在繳費(fèi)之日起30日后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員與參保人員享受相同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

1、普通門診及購藥：憑醫(yī)保手冊和醫(yī)保ic卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或協(xié)議零售藥店就醫(yī)購藥，用個(gè)人賬戶金或現(xiàn)金支付。

2、門診特檢特治：特殊檢查（如彩超、ct等）后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生住院的，其費(fèi)用按發(fā)生費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)院住院規(guī)定報(bào)銷，不住院的不予報(bào)銷。

3、急診：參保人員72小時(shí)內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生急診，其日期與住院時(shí)間相連續(xù)的或急診搶救死亡的費(fèi)用，可視同住院按政策報(bào)銷。

4、住院：

（1）最高支付限額:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額為18萬元，其中統(tǒng)籌基金的最高支付限額為6萬元，6萬元以上為大病互助，大病互助最高支付限額為12萬元。

（2）住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院900元、二級醫(yī)院600元、一級醫(yī)院200元、實(shí)行藥品零差價(jià)的政府辦基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在同一或以下級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在二級以上級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，參保人員需補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。

（3）起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。

（4）報(bào)銷比例：參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為：三級醫(yī)院84%、二級醫(yī)院87%、一級醫(yī)院90%、實(shí)行藥品零差價(jià)的政府辦基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%。退休人員住院報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上再提高3%。大病醫(yī)療互助基金不分醫(yī)院級別，統(tǒng)一按92%報(bào)銷。

（5）特殊病種門診：

①可申請?zhí)厥忾T診的種類：惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、重癥肌無力、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥）、高血壓三期（合并心、腦、腎、眼、并發(fā)癥）、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥）、血友病、肝硬化、腦中風(fēng)后遺癥（發(fā)病一年內(nèi)或完全喪失生活自理能力）、慢性活動(dòng)性肝炎、免疫性血小板減少性紫癜、心臟瓣膜?。L(fēng)心病）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、肺心病、帕金森綜合癥、泛發(fā)性銀屑病、精神分裂癥、浸潤性肺結(jié)核、哮喘。

②參保人員持以下的資料：《湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊》、身份證、1寸免冠照片、既往相關(guān)病史資料、近期相關(guān)資料（二級以上醫(yī)院的原始資料、復(fù)印件須經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章核實(shí)）到市人社局醫(yī)?？粕陥?bào)并填寫《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療申請表》。

③市本級評審時(shí)間及有效期：每年3月、6月、9月及12月底各評審一次，評審?fù)ㄟ^者有效期一年，次年重新申請?jiān)u定。

（四）不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用

1、因違法犯罪、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

2、工傷、職業(yè)病、交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)在其他保險(xiǎn)或其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費(fèi)用；

3、出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間在境外就醫(yī)的費(fèi)用；

4、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店核市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥的；

5、超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

6、其他按照有關(guān)法律政策規(guī)定不予支付的情況。