關于印發(fā)《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》的通知

懷政發(fā)〔2013〕3號

懷化市人民政府關于印發(fā)《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌實施辦法》的通知

各縣市區(qū)人民政府，市直機關各單位：

《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經2012年12月11日第三屆市人民政府第65次常務會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

懷化市人民政府

2013年2月26日

懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

第一章總則

第一條為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需要，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內的下列城鎮(zhèn)居民：

(一)各類學校在校學生、十六周歲以下的未成年人;

(二)十六周歲以上的非從業(yè)居民(不含在校學生);

(三)達到法定退休年齡且不能按月領取基本養(yǎng)老金或用人單位退休費的老年居民。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持以下原則：

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障水平與經濟發(fā)展水平相適應。

(二)實行以家庭為單位自愿參保繳費與政府補助相結合。

(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調發(fā)展;

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，包括統(tǒng)一主要政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一業(yè)務流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第五條人力資源和社會保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。醫(yī)療保險經辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險日常業(yè)務工作。

街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障服務機構負責代辦本轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的入戶調查、申報、登記、變更、資格審查、基本信息錄入和匯總上報等工作。

發(fā)改、財政、編辦、教育、衛(wèi)生、民政、公安、藥監(jiān)、審計、人口計生、地稅、物價、殘聯(lián)等部門按照各自職責協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，由市、縣市區(qū)人民政府給予補貼。

第二章基金籌集和管理

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準為：

(一)各類在校學生及十六周歲以下的未成年人每人每年20元;

(二)其他城鎮(zhèn)居民每人每年140元。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受財政補助的標準按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

第九條各縣市區(qū)應將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助納入年度財政預算，并于當年6月底以前撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。

第十條享受最低生活保障的城鎮(zhèn)居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中的六十周歲以上老年居民和未成年人個人所需繳費部分由政府給予補貼，財政部門及時劃撥至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構成：

(一)城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)財政補助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費;

(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入;

(四)依法納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的其他收入。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨設賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行風險調劑金制度，風險調劑金專項用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險。各級經辦機構以年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入的3%提取風險調劑金，其中2%用于建立市級調劑金、1%上解省級調劑金。具體辦法另行制定。

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作經費按不低于基金籌集總額的2%列入同級財政預算，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。

第十五條城鎮(zhèn)居民除新生兒外，應于每年9月1日至12月31日按繳費標準一次性繳納居民基本醫(yī)療保險費，自次年1月1日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。連續(xù)繳費滿一年后可享受居民生育保險待遇。

第十六條符合參保條件的新生兒在三個月內參保繳費的，自出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。在三個月內不參保繳費的，按本辦法第十五條規(guī)定辦理。

第十七條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，分別按以下形式參保：

(一)在校學生以所在學校為單位組織參保繳費;

(二)除本條(一)項外的其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障站(所)參保繳費。

第三章醫(yī)療保險待遇

第十八條城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合政策范圍內的醫(yī)療費用按規(guī)定比例報銷。

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設置住院起付標準和最高支付限額。住院起付標準為：三級醫(yī)院900元、二級醫(yī)院600元、一級醫(yī)院及實行藥品零差價的政府辦基層醫(yī)療機構100元。最高支付限額為10萬元。起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由參保人員個人負擔。

在醫(yī)保結算年度內，在同一或以下級別定點醫(yī)療機構再次住院的，參保人員不再負擔起付標準費用。

第二十條參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的在起付標準以上、最高支付限額以下的符合政策范圍內的醫(yī)療費用，按以下比例報銷：

(一)實行藥品零差價的政府辦基層醫(yī)療機構報銷90%;

(二)一級醫(yī)院報銷85%;

(三)二級醫(yī)院報銷75%;

(四)三級醫(yī)院報銷70%。

第二十一條參保人員住院前72小時內在定點醫(yī)療機構急診留院觀察的醫(yī)療費用，其日期與住院日期相連續(xù)的，可列入參保人員住院醫(yī)療費用。

第二十二條學生及十六周歲以下未成年人發(fā)生無第三方責任人的意外傷害事故，直接導致死亡的，從基本醫(yī)療保險基金中一次性補償10000元。

第二十三條參保人員因病情需要連續(xù)治療或者長期服藥的，可以申請?zhí)厥獠》N門診治療。特殊病種具體范圍、管理辦法另行制定。

第二十四條參保居民在選定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時，門診統(tǒng)籌起付標準為10元/次。在醫(yī)保結算年度內，參保人員全年在首診醫(yī)院或首診醫(yī)院指定的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構多次門診發(fā)生的起付標準以上、600元以下的醫(yī)療費用，報銷比例為50%;超出部分，由參保人員個人負擔。

第二十五條參保居民在下列情形下所發(fā)生的醫(yī)療費用，不得從基本醫(yī)療保險基金中支付：

(一)因違法犯罪、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用;

(二)工傷、職業(yè)病、交通醫(yī)療事故等應在其他保險或其他賠付責任范圍支付的醫(yī)療費用;

(三)出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間在境外就醫(yī)的;

(四)未經批準在非定點醫(yī)療機構、非定點零售藥店和市外醫(yī)療機構、藥店就醫(yī)購藥的;

(五)超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的;

(六)其他按照有關法律政策規(guī)定不予支付的情形。

第四章生育補助待遇

第二十六條符合計劃生育政策的生育醫(yī)療費，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍。參加基本醫(yī)療保險的女居民在定點醫(yī)療機構住院分娩，平產一次性生育補助1000元，剖腹產一次性生育補助1500元。已領取一次性生育補助，其配偶參加城鎮(zhèn)職工生育保險的，不再享受城鎮(zhèn)職工生育保險一次性生育補助待遇。

第二十七條對符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查費用給予一次性補助，最高補助標準為100元，產前檢查費用不足100元的，按實際檢查發(fā)生的費用足額補助。

第二十八條因生育引起的并發(fā)癥和合并癥按住院報銷，不得重復享受一次性生育補助。

第二十九條符合計劃生育政策的孕婦在分娩過程中嬰兒死亡的，醫(yī)院提供嬰兒死亡證明后，按正常生育標準補助。

第三十條已婚育齡婦女因醫(yī)學原因需要住院終止妊娠，其醫(yī)療費用按居民住院標準報銷。

第三十一條因違反計劃生育政策、不孕不育和保胎治療等情況發(fā)生的醫(yī)療費用或未經批準到非定點醫(yī)療機構治療發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

第五章醫(yī)療保險服務管理

第三十二條各級醫(yī)療保險經辦機構應當根據有關規(guī)定與定點醫(yī)療機構和零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，并對定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店實行醫(yī)療保險服務目標管理考核。

第三十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店，應嚴格按照國家、省、市有關規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。

第三十五條參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店直接結算。

第六章法律責任

第三十六條單位和個人采取非法手段騙取醫(yī)療保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門依法處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十七條定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店違反有關衛(wèi)生、藥品、價格等管理規(guī)定的，由有關行政管理部門依法予以處理。

第三十八條人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由人力資源和社會保障行政部門追回，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章附則

第三十九條根據經濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平需要，可對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準按程序作相應調整。

第四十條本辦法所稱的醫(yī)療保險結算年度是指自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第四十一條本辦法自公布之日起執(zhí)行。