hhcr-2013-12003

懷人社發(fā)[2013]41號

懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

第一章總則

第一條根據(jù)《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二章參保對象和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位（包括國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶)（以下簡稱用人單位）及其職工（含退休人員）。

第三條用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按照屬地原則到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

第四條職工工資總額包括計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資以及特殊情況下支付的工資。

第五條用人單位和職工個(gè)人分別按繳費(fèi)基數(shù)的8％和2％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（含退休人員）均應(yīng)參加大病互助，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。

第三章統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶

第六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金除劃入個(gè)人賬戶外，余下部分全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第七條個(gè)人賬戶實(shí)行ic卡管理。個(gè)人賬戶用于支付參保人員門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付部分，本金和利息為個(gè)人所有，一般不得提取現(xiàn)金，但參保人員調(diào)離統(tǒng)籌地區(qū)、與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系而中斷醫(yī)保關(guān)系且參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，個(gè)人賬戶余額可提取。參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶的余額可依法繼承。

第八條參保單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第八十六條規(guī)定，由醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納，逾期不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，并從欠繳的下月1日起到補(bǔ)繳費(fèi)用到賬之日止停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四章參保繳費(fèi)與異動(dòng)辦理

第九條參保單位按以下規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)：

（一）申請參保需提交的資料：

1、申請參保報(bào)告及參保單位申請登記表；

2、營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立的文件或者其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件復(fù)印件；

3、組織機(jī)構(gòu)代碼證（副本）復(fù)印件；

4、勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)月（年）報(bào)表；

5、參保前月職工工資發(fā)放花名冊以及職工人事花名冊。

（二）參保單位提交相關(guān)申請資料，經(jīng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后領(lǐng)取報(bào)盤文件（電子檔），于申請參保當(dāng)月20日前按要求上報(bào)參保人員信息（文本兩份并加蓋單位公章，電子文檔一份）。

（三）醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保單位上報(bào)的參保人員信息進(jìn)行復(fù)核，打印征繳單和個(gè)人繳費(fèi)明細(xì)表。

（四）參保單位對以上表單核對后，在當(dāng)月25日前足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和全年大病醫(yī)療互助費(fèi)。

（五）參保單位自繳費(fèi)之日起30天后到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《診療手冊》和ic卡，開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條參保單位和參保人員如有變動(dòng)，應(yīng)于每月20日前持相關(guān)資料到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異動(dòng)手續(xù)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的參保人員自關(guān)系接續(xù)即日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

異動(dòng)按照以下手續(xù)進(jìn)行辦理：

（一）參保單位因合并、兼并、分立等原因發(fā)生異動(dòng)，應(yīng)在30天內(nèi)持有關(guān)文件到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位人員異動(dòng)情況表》，辦理異動(dòng)手續(xù)。

（二）參保單位的新增人員應(yīng)在30天內(nèi)持有關(guān)人事證明材料到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位人員異動(dòng)情況表》，辦理異動(dòng)登記手續(xù)。

（三）因工作原因在統(tǒng)籌地區(qū)變更參保單位的，調(diào)入或聘用單位須在調(diào)動(dòng)或聘用之日起30天內(nèi)，持調(diào)動(dòng)人員有關(guān)勞動(dòng)人事關(guān)系證明材料到所屬醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位人員異動(dòng)情況表》，辦理異動(dòng)手續(xù)。逾期不辦理的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由調(diào)入或聘用單位負(fù)責(zé)。

（四）市內(nèi)轉(zhuǎn)移。

1、參保人員在市內(nèi)調(diào)動(dòng)，由轉(zhuǎn)出地醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《懷化市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出單》，辦理轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)。轉(zhuǎn)入地醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需憑《懷化市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出單》、調(diào)入單位證明及調(diào)令（或工資關(guān)系轉(zhuǎn)移證明）填寫《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位人員異動(dòng)情況表》，辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)，個(gè)人賬戶不能提現(xiàn)。

2、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移人員的個(gè)人賬戶由各縣（市、區(qū)）間的醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年底一次性清算。

（五）轉(zhuǎn)出市外。參保人員因工作關(guān)系轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)，參保單位持單位證明及調(diào)令到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位人員異動(dòng)情況表》，辦理異動(dòng)手續(xù)。轉(zhuǎn)出市外人員憑加蓋公章的《醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移證明》、繳費(fèi)明細(xì)（繳費(fèi)詳單）、年限證明及單位證明等材料到轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)機(jī)構(gòu)辦理續(xù)保手續(xù)。

（六）市外轉(zhuǎn)入。市外轉(zhuǎn)入人員由參保單位持原醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移證明》、繳費(fèi)明細(xì)（繳費(fèi)詳單）、年限證明及單位證明、調(diào)令等材料到轉(zhuǎn)入地醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理續(xù)保手續(xù)。

（七）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。職工憑居民身份證原件和復(fù)印件到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《懷化市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出單》，辦理變更手續(xù)。個(gè)人賬戶余額不能提現(xiàn)，應(yīng)由醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑本人提供的銀行賬戶進(jìn)行轉(zhuǎn)賬支付。

（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。居民持相關(guān)資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《懷化市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出單》，辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)。參保單位憑《懷化市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出單》和單位證明材料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（九）參保人員達(dá)到法定退休年齡，參保單位應(yīng)在人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)退休30日之內(nèi)，持有效審批材料到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位人員異動(dòng)情況表》，辦理退休異動(dòng)手續(xù)。逾期未辦，醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按在職職工辦理業(yè)務(wù)，由此產(chǎn)生的個(gè)人賬戶劃撥和醫(yī)療待遇誤差由參保單位負(fù)責(zé)。

（十）參保職工死亡后，參保單位須在30天內(nèi)，持有效證明（火化證明或死亡證明或戶口注銷證明）到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位人員異動(dòng)情況表》，辦理注銷手續(xù)，逾期不報(bào)而造成多劃個(gè)人賬戶，由參保單位負(fù)責(zé)追回。

（十一）因故辭職或辭退、解除或終止勞動(dòng)關(guān)系、被開除公職、服刑的參保職工，參保單位應(yīng)在30天內(nèi)到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位人員異動(dòng)情況表》，為其辦理停保手續(xù)。逾期不辦的，視同在職職工繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（十二）出國工作、學(xué)習(xí)、探親的參保人員，出國時(shí)應(yīng)由參保單位持有效證明到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位人員異動(dòng)情況表》，辦理停保手續(xù)?；貒鴷r(shí)，按同樣程序辦理復(fù)保手續(xù)。

第十一條如參保單位或個(gè)人未如期辦理異動(dòng)手續(xù)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將責(zé)令退回。

第十二條每年l2月份為醫(yī)療保險(xiǎn)年末結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)間，不辦理人員異動(dòng)。12月1日起，各參保單位以醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)平臺、u盤、電子郵件等方式制作下一年度的報(bào)盤文件，并按要求在12月25日前上報(bào)下一年度的繳費(fèi)基數(shù)，逾期未報(bào)的將按當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的110％核定下一年度的繳費(fèi)基數(shù)。

申報(bào)時(shí)應(yīng)填報(bào)《xxx年度參保單位醫(yī)療生育保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)表》、《醫(yī)療生育保險(xiǎn)基數(shù)申報(bào)承諾書》和《參保單位人員花名冊》并加蓋公章，還需提供以下資料：

1、上年度參保職工工資收入文字表格、電子表格及財(cái)務(wù)決算表；

2、退休人員調(diào)整退休費(fèi)等相關(guān)資料；

3、醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料；

第十三條參保人員更名、ic卡掛失，需持本人身份證原件及復(fù)印件、單位介紹信到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。辦理《診療手冊》需提供ic卡和近期免冠照片一張。

第五章停保與續(xù)保

第十四條因客觀原因無法繼續(xù)參保的單位和個(gè)人，須向醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理停保手續(xù)，自辦理之日起停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停保的單位或個(gè)人要求復(fù)保時(shí)，應(yīng)提出書面申請，并按復(fù)保當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳從停保至復(fù)保期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療互助費(fèi)。復(fù)保后，從補(bǔ)繳費(fèi)用的下月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停保期間的個(gè)人賬戶不再劃撥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十五條參保單位或個(gè)人連續(xù)兩個(gè)月未繳費(fèi)，且未按規(guī)定辦理停保手續(xù)的，視為無故停保，第三個(gè)月起即停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。無故停保的單位和個(gè)人，除按規(guī)定辦理復(fù)保手續(xù)外，還應(yīng)繳納自停保至復(fù)保期間每日萬分之五的滯納金，自補(bǔ)繳費(fèi)用的一個(gè)月后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。無故停保期間的個(gè)人賬戶不再劃撥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用情形的責(zé)令退回。

第六章就醫(yī)與結(jié)算管理

第十六條參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額按《辦法》規(guī)定執(zhí)行。在同一或以下級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，參保人員不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在二級以上級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，參保人員需補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十七條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的管理。

參保人員必須持由醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊》、身份證、ic卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要，經(jīng)診斷確需住院治療的，按如下程序辦理：

（一）參保人員持《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊》、身份證、ic卡、住院通知單到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科（辦）辦理住院手續(xù)；

（二）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院繳費(fèi)處進(jìn)行住院刷卡登記，并預(yù)交住院醫(yī)療費(fèi)用；

（三）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；

（四）病人出院時(shí)到結(jié)算處進(jìn)行出院結(jié)算，用ic卡或現(xiàn)金支付個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院開具發(fā)票時(shí)應(yīng)注明醫(yī)保類型。

第十八條參保人員在協(xié)議零售藥店購藥的管理。

參保人員自愿選擇協(xié)議零售藥店購藥或憑處方購藥,使用ic卡支付。

第十九條參保人員在外地就診。

（一）參保人員在國內(nèi)出差、探親等外出期間在異地患病需急診、搶救的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由本人先行支付；治療結(jié)束后，由單位出具證明，持本人《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊》、有效發(fā)票、住院費(fèi)用總清單、出院小結(jié)、疾病診斷書、急診病歷、身份證原件及復(fù)印件、銀行存折或銀行卡復(fù)印件、出差報(bào)銷憑證復(fù)印件或單位探親證明等到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)；在國內(nèi)出差或探親等外出期間非急診、搶救所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不予支付。

（二）參保人員因病情需要并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意、醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后轉(zhuǎn)往外地治療發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由本人先行支付；治療結(jié)束后，持本人《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊》、轉(zhuǎn)院證明、有效發(fā)票、住院費(fèi)用總清單、疾病診斷書、出院小結(jié)、身份證原件及復(fù)印件、銀行存折或銀行卡復(fù)印件等到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《辦法》第二十九條規(guī)定核報(bào)；如需更改轉(zhuǎn)診醫(yī)院，必須在三個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，未經(jīng)申報(bào)在非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不予支付。

（三）參保人員因退休或工作需要長期在異地居住或駐外工作一年以上的，應(yīng)到參保地醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《異地安置登記表》，選三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的就診醫(yī)院，須經(jīng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后登記備案。在所選定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人（或家屬）先行支付，治療結(jié)束后，持本人《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊》、《異地安置登記表》、有效發(fā)票、住院費(fèi)用總清單、疾病診斷書、出院小結(jié)身份證原件及復(fù)印件、銀行存折或銀行卡復(fù)印件等到參保地醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《辦法》第三十條規(guī)定核報(bào)。除急診、搶救外，在非所選定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不予支付。

發(fā)生的門診及購藥費(fèi)用，可在每年第四季度持門診和藥店有效發(fā)票、ic卡、《異地安置登記表》復(fù)印件、身份證原件及復(fù)印件、銀行存折或銀行卡復(fù)印件到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)個(gè)人賬戶費(fèi)用。發(fā)生的特殊病種門診費(fèi)用，憑門診和藥店有效發(fā)票、用藥處方、ic卡、《異地安置登記表》復(fù)印件、身份證原件及復(fù)印件、銀行存折或銀行卡復(fù)印件到醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。

第二十條參保人員必須在“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)進(jìn)行治療及用藥，因病情需要，經(jīng)參保人員本人同意使用“三個(gè)目錄”范圍外的診療項(xiàng)目及藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不予支付。

第二十一條住院（含門診急診搶救）床位費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見附表一），超標(biāo)部分由參保人員負(fù)擔(dān)。

第二十二條參保人員72小時(shí)內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診，其日期與住院時(shí)間相連續(xù)的或急診搶救死亡未發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，其急診醫(yī)療費(fèi)用視同住院醫(yī)療費(fèi)用按政策報(bào)銷。

第二十三條參保人員在住院治療期間受設(shè)備條件限制確需實(shí)施特殊檢查和特殊治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？疲ㄞk）審批后，其費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，按該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)定報(bào)銷。

特殊檢查后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生住院的，其費(fèi)用按發(fā)生費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)定報(bào)銷；不住院的，所發(fā)生費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不予支付。

第二十四條參保人員因病情需要體內(nèi)置換（放）人工材料時(shí)，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？疲ㄞk）審核、醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可使用。各種體內(nèi)置換（放）人工材料，應(yīng)納入政府集中招標(biāo)采購。支付項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（見附表二）。

第二十五條患有國家規(guī)定的甲類傳染病等超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的特殊醫(yī)療費(fèi)用，按上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條參保人員確因不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任人的意外傷害，參保人員或家屬、參保單位應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織、參與調(diào)查認(rèn)定核實(shí)后，其住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷。

第二十七條個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)比例、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。

第二十八條參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在本年度內(nèi)申報(bào)結(jié)算完畢，超過規(guī)定時(shí)間不予結(jié)算。

第二十九條醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

（一）醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的結(jié)算辦法由醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則確定，并在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中明確。

（二）醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的結(jié)算按照總額預(yù)算、指標(biāo)控制、質(zhì)量管理、定期考核的原則進(jìn)行。

（三）醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上每月對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店住院、門診、購藥發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)結(jié)算。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供上月住院病人明細(xì)單、費(fèi)用清單、對帳單與醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對帳；門診提供上月費(fèi)用明細(xì)單、發(fā)票、對帳單與醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對帳。經(jīng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，無特殊情況，當(dāng)月及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

（五）協(xié)議零售藥店每月向醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供上月費(fèi)用明細(xì)單、發(fā)票、對帳單與醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對帳，經(jīng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，無特殊情況，當(dāng)月及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

（六）醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核后，確定應(yīng)付費(fèi)用，并按應(yīng)付費(fèi)用的90％、95％分別與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店結(jié)算費(fèi)用，剩余部分作為預(yù)留金。預(yù)留金由醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及協(xié)議零售藥店進(jìn)行年終目標(biāo)考核后，根據(jù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行支付。

第七章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與協(xié)議零售藥店管理

第三十條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與協(xié)議零售藥店管理制度，審批程序按照《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》第三十五條規(guī)定辦理。

第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年檢年審制度，年審合格的由人力資源和社會保障行政部門向社會公布。

第三十二條醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，約定雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，明確目標(biāo)考核指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店每年需向醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請重新簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第三十三條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)信用等級評定制度和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。管理體系由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、協(xié)議零售藥店管理、參保單位（個(gè)人）3個(gè)部分組成。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級管理。通過對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策法規(guī)和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況實(shí)施監(jiān)督考核，并結(jié)合信用體系的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同的信用等級，并實(shí)行分級管理。

（二）協(xié)議零售藥店信用等級管理。通過對協(xié)議零售藥店落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策法規(guī)和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況實(shí)施監(jiān)督考核，并結(jié)合信用體系的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將協(xié)議零售藥店確定不同的信用等級，并實(shí)行分級管理。

（三）參保單位信用等級管理。加強(qiáng)用人單位履行醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任與義務(wù)，督促用人單位規(guī)范主動(dòng)參保、如實(shí)申報(bào)、按時(shí)繳費(fèi)的行為，建立參加醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位進(jìn)行分級管理的制度。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店、參保單位的信用等級標(biāo)準(zhǔn)分設(shè)aaa，aa，a級。其中aaa代表最高等級，a代表最低等級。

（五）醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對信用等級評定和管理工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃、分類指導(dǎo)和嚴(yán)格監(jiān)管；負(fù)責(zé)制定本級范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店、參保單位信用等級標(biāo)準(zhǔn)、評定細(xì)則和管理模型。醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施信用等級的評定和管理工作；負(fù)責(zé)信用評定和管理信息的采集、錄入、歸檔、使用、跟蹤、異議處理和安全管理。

（六）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、協(xié)議零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為，采取優(yōu)勝劣汰的原則，進(jìn)一步優(yōu)化城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)環(huán)境。

（七）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店建立年度檢查考評制度，對年度考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店按照《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》和雙方協(xié)議約定予以處理。

（八）以懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)為依托，構(gòu)建懷化市醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理平臺，輔助完成評級操作和管理工作。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)保管理科室，負(fù)責(zé)對參保病人的資格審定和住院管理等相關(guān)手續(xù)的辦理。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)目錄”規(guī)定及衛(wèi)生、物價(jià)部門制定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，凡屬自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)的生活服務(wù)設(shè)施及其他非醫(yī)療生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，一律不得在統(tǒng)籌基金中列支。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員使用醫(yī)保“三個(gè)目錄”以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)告知參保人員或其監(jiān)護(hù)人并征得同意。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得誘導(dǎo)參保人員使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，不得要求病人到院外購買“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品和設(shè)施。

第三十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)其執(zhí)業(yè)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并配備滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備，按照醫(yī)保信息系統(tǒng)調(diào)整的統(tǒng)一部署，做好醫(yī)保程序的調(diào)整完善工作；及時(shí)交換數(shù)據(jù)并核對結(jié)算費(fèi)用。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員住院登記與結(jié)算時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對參保人員的身份及醫(yī)療費(fèi)用，確保結(jié)算準(zhǔn)確無誤。

第三十八條因醫(yī)療事故所造成的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店和直接責(zé)任人承擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十九條協(xié)議零售藥店要遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，健全和完善藥品質(zhì)量保證體系，確保供藥安全、有效，提高服務(wù)質(zhì)量。

第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店應(yīng)為參保人員提供醫(yī)療生育保險(xiǎn)政策咨詢、個(gè)人賬戶信息查詢以及ic卡密碼修改等服務(wù)。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店應(yīng)配合醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查、考核，如實(shí)提供醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等相關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報(bào)、瞞報(bào)、隱匿。

第八章違規(guī)處理辦法

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議行為之一并造成基金損失的，除追回違規(guī)費(fèi)用外，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按協(xié)議進(jìn)行處罰。符合《社會保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定的，人力資源和社會保障行政部門可處騙取金額二倍以上五倍以下罰款，并責(zé)令整改。其中違規(guī)金額5000元以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可解除其服務(wù)協(xié)議，違規(guī)金額30000元以上的，人力資源和社會保障行政部門可取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)資格，兩年內(nèi)不可再次申請。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（二）將參保人員非統(tǒng)籌基金支傳范圍的費(fèi)用列入支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算的；

（三）違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目；

（四）違反規(guī)定的濫用藥(超劑量、超品種、超范圍用藥)、濫檢查治療以及搭車開藥、串換藥品、以藥換物等行為；

（五）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)（分解住院、掛床住院、冒名住院，誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)住院等），重復(fù)做大型設(shè)備檢查的；

（六）不執(zhí)行“三個(gè)目錄”政策規(guī)定的；

（七）將有能力診治的病人擅自轉(zhuǎn)院治療的或未給病人及時(shí)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的；

（八）將有第三方責(zé)任人的意外傷害住院費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（九）偽造或協(xié)助病人出具虛假病歷及相關(guān)資料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（十）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的其他非法套取統(tǒng)籌基金的行為。

第四十三條協(xié)議零售藥店及其工作人員有下列行為之一并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除追回違規(guī)費(fèi)用外，醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按協(xié)議進(jìn)行處罰。符合《社會保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定的，人力資源和社會保障行政部門可處騙取金額二倍以上五倍以下罰款。其中違規(guī)金額5000元以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可解除其服務(wù)協(xié)議。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不按處方配方的；

（二）擅自更改由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方的；

（三）將非藥品列入醫(yī)療生育保險(xiǎn)基金開支的；

（四）向參保人員銷售假冒偽劣藥品的。

第四十四條參保人員必須自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，不得冒用他人ic卡或?qū)⒈救薸c卡轉(zhuǎn)借給他人就醫(yī)，不得偽造、涂改疾病診斷證明、出院小結(jié)等醫(yī)療文書以及收費(fèi)單據(jù)等資料。參保人員采取上述隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以拒付。已經(jīng)給付的，由醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回，由人力資源和社會保障行政部門處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十五條用人單位未按規(guī)定辦理參保登記、變更登記、注銷登記或違反規(guī)定拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》第四十三條、第四十四條規(guī)定執(zhí)行；用人單位和個(gè)人采取非法手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按照《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》第四十六條規(guī)定執(zhí)行。

第四十六條人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員工作嚴(yán)重失職或者違反紀(jì)律，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，按照《懷化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》第四十七條規(guī)定執(zhí)行。

第九章附則

第四十七條本實(shí)施細(xì)則所規(guī)定的各種樣表等由懷化市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理處提供樣本。

第四十八條本實(shí)施細(xì)則從公布之日起執(zhí)行，由市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。

附表：1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)

2、體內(nèi)置（放）人工材料的支付項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)表。

二〇一三年七月二十四日

主題詞：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

懷化市人力資源和社會保障局辦公室2013年8月20日印發(fā)

附表1：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)

支付標(biāo)準(zhǔn)

附表2：