hhcr-2013-12005

懷人社發(fā)[2013]43號

懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

第一章總則

第一條根據(jù)《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。

第二章管理模式

第二條人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的組織實(shí)施和宣傳，并對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

第三條市醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

第四條各縣市區(qū)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，其工作職責(zé)是：

（一）縣市區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)所轄區(qū)域城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金收支預(yù)算編制及管理、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等工作。

（二）社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障站負(fù)責(zé)所轄區(qū)域的城鎮(zhèn)居民的參保登記、代征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等經(jīng)辦工作。

（三）各大（中專）院校、中小學(xué)（含托幼機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保登記和代征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等經(jīng)辦工作。

第三章參保對象和參保繳費(fèi)

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象包括：

（一）各類學(xué)校在校學(xué)生、十六周歲以下的未成年人；

（二）十六周歲以上的非從業(yè)居民（不含在校學(xué)生）；

（三）達(dá)到法定退休年齡且不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或用人單位退休費(fèi)的老年居民。

(四）長期居住在本市城鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)的其他城鎮(zhèn)居民。

第六條城鎮(zhèn)居民除新生兒外，應(yīng)于每年9月1日至12月31日按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自次年1月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，連續(xù)繳費(fèi)滿一年后可享受居民生育保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)前發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

已參保人員未按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自次年1月1日起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停保期間不接受補(bǔ)繳。再要求續(xù)保的，于繳費(fèi)時(shí)交清次年費(fèi)用，自次年1月1日起方可享受待遇，欠繳期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保基金不予支付。

第七條符合參保條件的新生兒在三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自出生日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在三個(gè)月后參保繳費(fèi)的，按本細(xì)則第六條規(guī)定辦理。

第八條參保人員周歲年齡的確定，以繳費(fèi)年的12月31日為準(zhǔn)。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助兩部分組成。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）各類學(xué)校在校學(xué)生、十六周歲以下的未成年人每人每年繳納20元；

（二）十六周歲以上的非從業(yè)居民（不含在校學(xué)生）每人每年繳納140元。

享受最低生活保障的城鎮(zhèn)居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中的六十周歲以上老年居民和未成年人個(gè)人經(jīng)核準(zhǔn)后，所需繳費(fèi)部分由政府給予補(bǔ)貼，財(cái)政部門及時(shí)從民政救助資金中劃撥至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第十條人員身份界定:

（一）享受最低生活保障的城鎮(zhèn)居民是指每年繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)憑《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》領(lǐng)取低保金的人員；

（二）喪失勞動能力的殘疾人員指傷殘等級在二級以上(包括二級)的傷殘人員或經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為完全喪失勞動能力的其他殘疾人員;

（三）低收入家庭是指家庭成員人均收入和家庭財(cái)產(chǎn)狀況符合當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)定的低收入標(biāo)準(zhǔn)的居民家庭，由民政部門審核認(rèn)定為準(zhǔn)。

第十一條享受最低生活保障的城鎮(zhèn)居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中的六十周歲以上老年居民和未成年人參保時(shí)需提供以下資料的原件和復(fù)印件：

（一）享受最低生活保障的城鎮(zhèn)居民須提供《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》及最低生活保障補(bǔ)償金專用存折；

（二）喪失勞動能力的殘疾人員須提供殘聯(lián)核發(fā)的二級或二級以上《中華人民共和國殘疾人證》或完全喪失勞動能力的《勞動能力鑒定結(jié)論書》；

（三）低收入家庭中的六十周歲以上老年居民和未成年人須提供民政部門的證明;

第十二條在校學(xué)生參保登記：

(一)各學(xué)校應(yīng)有專門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的機(jī)構(gòu)和工作人員；

(二)在校學(xué)生以學(xué)校為單位組織參保繳費(fèi)，由所在學(xué)校統(tǒng)一領(lǐng)取《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)生參保花名冊》,并組織填報(bào)、匯總登記；

(三)小學(xué)生應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人或?qū)W校工作人員協(xié)助填寫登記表，初中以上學(xué)生由個(gè)人填寫登記表，監(jiān)護(hù)人應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)；

(四)在校學(xué)生首次登記參保時(shí)需提供《戶口簿》或身份證原件以及近期一寸照片兩張。學(xué)校工作人員應(yīng)認(rèn)真填寫、復(fù)核有關(guān)資料，并及時(shí)補(bǔ)充更正，確保參保信息準(zhǔn)確完整；

(五)各學(xué)校將學(xué)生參保信息匯總整理后，錄入《學(xué)生參保登記匯總表》，打印參保人員匯總登記表并蓋章，連同參保登記表及登記匯總表的電子文檔向所在縣市區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)；

(六)符合最低生活保障的城鎮(zhèn)居民、喪失勞動能力的殘疾人家庭的參保學(xué)生，縣市區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)民政部門、殘聯(lián)或勞動能力鑒定委員會提供的相關(guān)資料，及時(shí)打印征繳單；

(七)學(xué)校按征繳單統(tǒng)一向在校學(xué)生收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、開具《社會保險(xiǎn)基金收據(jù)》，并及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入指定的銀行帳號；

(八)縣市區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)學(xué)校的參保學(xué)生花名冊和收繳情況，打印《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊》（以下簡稱《診療手冊》）、制作ic卡，并由學(xué)校將《診療手冊》、ic卡發(fā)放給學(xué)生。

第十三條其他城鎮(zhèn)居民參保登記：

(一)各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)登記點(diǎn)；

(二)其他城鎮(zhèn)居民應(yīng)在戶口或居住地所在的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立的登記點(diǎn)以家庭為單位辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)；

(三)其他城鎮(zhèn)居民首次登記參保時(shí)應(yīng)攜帶《戶口簿》、身份證原件和復(fù)印件以及近期一寸照片兩張，并認(rèn)真填寫《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》；

(四)《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》一般應(yīng)由參保人或其供養(yǎng)、監(jiān)護(hù)人填寫，填寫有困難的可由工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)；登記工作人員應(yīng)將照片粘貼到照片卡上，對相關(guān)資料進(jìn)行認(rèn)真復(fù)核，并查看是否存在遺漏或錯(cuò)誤，有問題的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充更正，確認(rèn)無誤后由復(fù)核人員簽定；

(五)各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)復(fù)核參保人員的相關(guān)資料，認(rèn)真做好參保人員信息錄入工作，及時(shí)為參保人員打印征繳單，辦理參保人員繳費(fèi)手續(xù)，為繳費(fèi)人員開具《社保基金收據(jù)》，打印發(fā)放《診療手冊》；

(六)各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)定期匯總參保繳費(fèi)人員名冊，并定期將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)上繳所屬縣市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶。

第十四條續(xù)保人員因就讀學(xué)校、居住地改變等原因需變更參保繳費(fèi)學(xué)校、社區(qū)的，應(yīng)先到原參保繳費(fèi)學(xué)校、社區(qū)辦理異動手續(xù)，然后持《診療手冊》到新參保繳費(fèi)學(xué)校、社區(qū)參保繳費(fèi)。

第十五條各繳費(fèi)學(xué)校、社區(qū)應(yīng)及時(shí)對繳費(fèi)信息進(jìn)行計(jì)算機(jī)登記，并將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳至所屬醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各登記點(diǎn)應(yīng)于每月底編制《懷化市享受最低生活保障的城鎮(zhèn)居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中的六十周歲以上老年居民和未成年人參?；麅浴泛汀稇鸦谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保及個(gè)人繳費(fèi)情況匯總表》，報(bào)所屬醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審。

第十六條參保人員屬于用人單位職工家屬（父母、子女、配偶），其個(gè)人和家庭應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，有條件的用人單位可以補(bǔ)助，補(bǔ)助金額不得超過個(gè)人繳費(fèi)額。

第十七條縣市區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員統(tǒng)一發(fā)放《診療手冊》和ic卡?！对\療手冊》和ic卡應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、涂改。如有遺失，應(yīng)在20天內(nèi)到所在縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)發(fā)。

第四章參保關(guān)系轉(zhuǎn)換

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，應(yīng)持相關(guān)資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《懷化市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出單》，辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)。參保單位憑《懷化市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出單》和單位證明材料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十九條參保人員變更為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或戶籍遷出本市、死亡等異動人員所繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不退費(fèi)、不轉(zhuǎn)移。

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限不合并計(jì)算。

第五章住院醫(yī)療待遇

第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。

第二十二條參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額按《辦法》規(guī)定執(zhí)行。

在同一或以下級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，參保人員不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在二級以上級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，參保人員需補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第二十三條參保人員住院前72小時(shí)內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用，其日期與住院時(shí)間相連續(xù)，可列入?yún)⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費(fèi)用，按政策規(guī)定報(bào)銷。

第二十四條參保人員28日內(nèi)急診再次到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，并陳述詳細(xì)病情，報(bào)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，其醫(yī)療費(fèi)用按政策規(guī)定報(bào)銷。

第二十五條符合參保條件的新生兒在三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，在參保之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)帳時(shí)需持《戶口薄》、《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊》、有效電腦發(fā)票、診斷證明書、出院記錄、費(fèi)用總清單到所屬醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第二十六條參保人員因病情需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由參保人員確定轉(zhuǎn)診醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。參保人員在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，其住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付10%，余下部分再按政策規(guī)定報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)本統(tǒng)籌區(qū)域以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，其費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十七條參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用（含特殊門診），應(yīng)在本年度內(nèi)申報(bào)結(jié)算完畢，超出規(guī)定時(shí)間不予結(jié)算。

第二十八條參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域外或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患病需急診搶救住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后，其在統(tǒng)籌區(qū)域外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)憑申請報(bào)告、急診病歷、疾病診斷證明書、出院記錄、診療手冊、有效電腦發(fā)票、住院費(fèi)用總清單、居民身份證原件及復(fù)印件等資料按本統(tǒng)籌區(qū)域轉(zhuǎn)外醫(yī)院結(jié)算規(guī)定核報(bào)。

第二十九條參保人員因病情需要體內(nèi)置換（放）材料時(shí)，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批方可使用。各種體內(nèi)置放材料，應(yīng)納入政府集中招標(biāo)采購，參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第三十條學(xué)生及十六周歲以下未成年人發(fā)生無第三方責(zé)任人的意外傷害事故，直接導(dǎo)致死亡的，需出示診療手冊、死亡證明、公安部門銷戶證明等相關(guān)證明資料，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中一次性補(bǔ)償10000元。

第三十一條參保人員如發(fā)生無第三方責(zé)任人的意外傷害事故，其住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20000元，最高支付限額以內(nèi)的費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第三十二條參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入基金支付范圍：

（一）因違法犯罪、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）工傷、職業(yè)病、交通事故等其它保險(xiǎn)賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費(fèi)用;

（三）出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間在境外就醫(yī)的；

（四）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非協(xié)議零售藥店就醫(yī)購藥的；

（五）超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

（六）其他按照有關(guān)法律政策規(guī)定不予支付的情形。

第六章生育補(bǔ)助待遇

第三十三條符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的女居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，平產(chǎn)一次性生育補(bǔ)助1000元，剖腹產(chǎn)一次性生育補(bǔ)助1500元。需提供雙方診療手冊、身份證、準(zhǔn)生證及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第三十四條參保人需轉(zhuǎn)異地生育的，應(yīng)當(dāng)向參保地醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)審批后，生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金支付，持雙方診療手冊、身份證、準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件、診斷證明書、出院記錄、住院發(fā)票、費(fèi)用總清單等資料到參保地醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)的，生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第三十五條對符合計(jì)劃生育政策的產(chǎn)前檢查費(fèi)用給予一次性補(bǔ)助，需提供診療手冊、準(zhǔn)生證、門診發(fā)票、檢查報(bào)告單、診斷證明書，經(jīng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為100元，產(chǎn)前檢查費(fèi)用不足100元的，按實(shí)際檢查發(fā)生的費(fèi)用足額補(bǔ)助。

第三十六條因妊娠、分娩引起的并發(fā)癥和合并癥參照城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得重復(fù)享受一次性生育補(bǔ)助。

第三十七條符合計(jì)劃生育政策的孕婦在分娩過程中嬰兒死亡的，醫(yī)院提供嬰兒死亡證明后，按正常生育標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。

第三十八條已婚育齡婦女因醫(yī)學(xué)原因需要住院終止妊娠，其醫(yī)療費(fèi)用參照城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十九條因違反計(jì)劃生育政策、不孕不育和保胎治療等情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或未經(jīng)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

第七章普通門診待遇

第四十條門診統(tǒng)籌所需資金，由居民醫(yī)?；鸾鉀Q。普通門診統(tǒng)籌資金按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)在居民醫(yī)保基金中提取，實(shí)行總額控制，單獨(dú)列帳管理。

第四十一條參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）一般診療費(fèi)納入醫(yī)保基金支付范圍的部分；

（二）《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》甲類藥品（包括基本藥物，屬于醫(yī)保乙類目錄范圍的省增基本藥物），按規(guī)定比例支付；

（三）診療項(xiàng)目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白b超、皮合、導(dǎo)尿，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中零自付的中醫(yī)診療項(xiàng)目；

（四）居民子女被動物咬傷注射狂犬疫苗的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）居民子女無他方責(zé)任人的意外事故發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第四十二條參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍。

（一）未在選定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用；

（二）享受特殊病種門診補(bǔ)助期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（四）當(dāng)由第三責(zé)任人負(fù)擔(dān)的；

（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

第四十三條參保人員在選定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，門診統(tǒng)籌起付額為10元／次。一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為600元，支付限額內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。超出最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第四十四條參保人員在按規(guī)定繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，應(yīng)在公布的定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單中選擇一家作為門診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，一般一年一定。參保居民未選擇、登記門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，默認(rèn)居民參保所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（不具備定點(diǎn)資格的除外）為其門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十五條醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，實(shí)行按人頭付費(fèi)方式，核定各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參人員人數(shù)和門診統(tǒng)籌費(fèi)用總額。門診統(tǒng)籌資金預(yù)留10％作為服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考評達(dá)標(biāo)后返還，其余90%按季預(yù)拔給定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用，據(jù)實(shí)結(jié)算。

定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總費(fèi)用超出總額控制標(biāo)準(zhǔn)的，門診統(tǒng)籌資金不予彌補(bǔ)；年度總費(fèi)用有節(jié)余的，節(jié)余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)到下年度門診統(tǒng)籌繼續(xù)使用。

第四十六條參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，必須出示《診療手冊》、ic卡、身份證，并自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定。

定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對就診居民進(jìn)行身份確認(rèn)，按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，保證門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四十七條定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的信息系統(tǒng)，并與醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；統(tǒng)籌資金支付部分由醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

第四十八條醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂門診服務(wù)管理協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機(jī)制等落實(shí)到定點(diǎn)協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第四十九條醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對門診和住院醫(yī)療費(fèi)用支出單獨(dú)列賬、分開統(tǒng)計(jì)。完善門診和住院費(fèi)用支出監(jiān)測指標(biāo)體系，建立動態(tài)分析制度。

第五十條普通門診統(tǒng)籌資金提取標(biāo)準(zhǔn)、門診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，由省人力資源和社會保障廳根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支情況、居民醫(yī)療消費(fèi)需求等因素，在評估、測算的基礎(chǔ)上適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第八章特殊門診

第五十一條城鎮(zhèn)居民特殊病種管理辦法及評審標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工特殊病種管理辦法執(zhí)行。

第五十二條城鎮(zhèn)居民特殊病種納入范圍及費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

（一）尿毒癥需透析治療:根據(jù)透析次數(shù)多少，依據(jù)病情分輕（1次/周）、中（2-3次/周）、重（3次以上/周）由就診醫(yī)院申報(bào)治療方案實(shí)時(shí)審核，最高限額費(fèi)用控制在20000元/年、30000元/年、40000元/年。

（二）器官移植術(shù)后長期服用排異藥:第一年最高限額控制在40000元/年，第二年以上30000元/年。

（三）惡性腫瘤病人的門診放化療:最高限額控制在30000元/年，非放化療病人費(fèi)用4000元/年。

（四）糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)病變等并發(fā)癥兩種以上者）:最高限額控制在2500元/年。

（五）高血壓三期（有心、腦、腎等并發(fā)癥兩種以上者）:最高限額控制在2500元/年。

（六）腦中風(fēng)喪失全部或部分自理能力:最高限額控制在3000元/年，一年以后無顱腦ct、mri檢查報(bào)告（有喪失全部生活自理能力的證據(jù)）2000元/年。

（七）肝硬化:最高限額控制在2500元/年。

（八）再生障礙性貧血:最高限額控制在5000元/年。

（九）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動期）:最高限額控制在2500元/年。

（十）精神分裂癥:最高限額控制在2000元/年。

第五十三條參保人員申請?zhí)厥忾T診，應(yīng)填寫《特殊門診申請表》，門診及住院資料交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加特殊病種評審。特殊門診病人必須按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬定的治療方案進(jìn)行治療，其費(fèi)用支付范圍僅限于本疾病及相關(guān)治療，以外的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

除尿毒癥血液透析、器官移植術(shù)后抗排異用藥、惡性腫瘤門診放化療最高限額以內(nèi)的醫(yī)保基金支付75%，個(gè)人自付25%，其他最高限額以內(nèi)的醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人自付40%，超額部分醫(yī)保基金不予支付。享受特殊門診待遇的取消門診統(tǒng)籌待遇。

第九章住院及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第五十四條參保人員因病需要住院，憑《診療手冊》、身份證、ic卡到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。

第五十五條參保人員入出院標(biāo)準(zhǔn)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院的，經(jīng)醫(yī)院通知，無正當(dāng)理由拒絕出院者，自醫(yī)院通知出院的第二天起，一切費(fèi)用由本人自付；應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)院未通知其出院的，費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

第五十六條參保人員出院，特殊情況需鞏固治療的，帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過七天量，慢性病不得超過十五天量，品種不得超過四個(gè)。

第五十七條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)每年1月1日至12月31日（以出院日期為準(zhǔn)）為一個(gè)結(jié)算年度。

第五十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)制度。獲得城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需經(jīng)人力資源和社會保障行政部門審核確定，方可作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一審核，如需變動，在下一結(jié)算年度開始時(shí)辦理變更手續(xù)。

第五十九條醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂有關(guān)醫(yī)療服務(wù)人員、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議書，明確雙方的責(zé)、權(quán)、利。

每年考核審定合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（定點(diǎn)資格有效期為三年），不合格的將取消城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年向社會公布一次。

第六十條參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真審查，人證不符的，不得為其提供醫(yī)療服務(wù)。

第六十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，必須使用統(tǒng)一的特殊診療項(xiàng)目審批表、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、有效電腦發(fā)票、住院費(fèi)用結(jié)算單、一日一清單等醫(yī)療憑據(jù)。

第六十二條參保人員因病嚴(yán)重，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無力診治確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）復(fù)核，報(bào)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，即可辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第十章違規(guī)處理

第六十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有以下違規(guī)行為：

（一）將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;

（二）將參保人員非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的；

（三）違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目，以及不執(zhí)行“三個(gè)目錄”政策規(guī)定的;

（四）違反規(guī)定的濫用藥（超劑量、超品種、超范圍）、濫檢查治療以及搭車開藥、串換藥品、以藥換物等行為;

（五）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)（分解住院、掛床住院、冒名住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)住院等），重復(fù)做大型設(shè)備檢查的;

（六）利用各種手段非法套取醫(yī)?；鸬?

（七）將有能力診治的病人擅自轉(zhuǎn)院治療的或未給病人及時(shí)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的;

（八）將有第三方責(zé)任人的意外傷害住院費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（九）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、規(guī)定和定點(diǎn)協(xié)議的其他行為。

采取以上違規(guī)手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付。已經(jīng)給付的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回，并依法處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款。其中違規(guī)金額5000元以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可解除其服務(wù)協(xié)議，違規(guī)金額30000元以上的，人力資源和社會保障行政部門可取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)資格，兩年內(nèi)不可再次申請。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十四條參保人員不得冒用或轉(zhuǎn)借診療手冊和ic卡給他人就醫(yī)，不得偽造、涂改疾病診斷證明、出院小結(jié)等醫(yī)療文書以及收費(fèi)單據(jù)等資料內(nèi)容。參保人員采取上述隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。已經(jīng)支付的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回，并依法追究刑事責(zé)任。

第六十五條人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)?；鹆魇У?，由人力資源和社會保障行政部門追回，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接者任人依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十一章附則

第六十六條本實(shí)施細(xì)則從公布之日起執(zhí)行，由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

二〇一三年七月二十四日

主題詞：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

懷化市人力資源和社會保障局辦公室2013年8月20日印發(fā)