關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理的通知

泰人社發(fā)[2015]219號(hào)

各市（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、各定點(diǎn)零售藥店：

為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康、安全運(yùn)行，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］16號(hào)）、《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》（泰人社發(fā)[2011]94號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理的通知》（泰人社發(fā)[2012]269號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市當(dāng)前實(shí)際情況，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、完善定點(diǎn)零售藥店誠信管理機(jī)制

切實(shí)落實(shí)《關(guān)于印發(fā)<泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位信用等級評定管理辦法(試行)>的通知》（泰人社發(fā)〔2010〕129號(hào)）要求，進(jìn)一步建立健全定點(diǎn)零售藥店誠信機(jī)制。將定點(diǎn)零售藥店發(fā)展情況、監(jiān)督檢查結(jié)果、投訴舉報(bào)情況、協(xié)議履行情況作為誠信等級評定的主要內(nèi)容，誠信等級作為退出機(jī)制的主要指標(biāo)，完善有進(jìn)有出的評審機(jī)制。統(tǒng)一印制《定點(diǎn)零售藥店誠信等級標(biāo)識(shí)》，在所有定點(diǎn)零售藥店醒目位置張貼。

二、強(qiáng)化定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理

（一）定點(diǎn)零售藥店通過簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

協(xié)議主要內(nèi)容應(yīng)包括：服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與控制的辦法、違約責(zé)任、協(xié)議的解除或終止條件等。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂或解除終止協(xié)議的，必須書面向人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保行政部門備案。

（二）人力資源社會(huì)保障局信息中心對已取得定點(diǎn)行政確認(rèn)并簽訂協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店，及時(shí)按規(guī)定開通醫(yī)保服務(wù)信息系統(tǒng)。

（三）定點(diǎn)零售藥店因拆遷變更經(jīng)營地址的，需報(bào)人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門審核，定點(diǎn)零售藥店遷址后必須與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新簽訂服務(wù)管理協(xié)議后方可繼續(xù)從事醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)。

（四）定點(diǎn)零售藥店私自變更經(jīng)營地址，或出現(xiàn)分立、合并、委托經(jīng)營、被撤銷、關(guān)閉等情況的，服務(wù)管理協(xié)議自動(dòng)終止。

三、加大對定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管力度

（一）各市（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門要按照《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》（泰人社發(fā)[2011]94號(hào)）的要求，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)資格標(biāo)準(zhǔn)，不得降低定點(diǎn)資格、違規(guī)行為認(rèn)定和處理標(biāo)準(zhǔn)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店的管理，建立對定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督巡查制度并定期通報(bào)，加大檢查密度，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)查處，重大違規(guī)行為要逐級上報(bào)。有條件的市（區(qū)）可參照市本級建立視頻實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)注重發(fā)揮群眾和新聞媒體等社會(huì)力量的監(jiān)督作用。

（三）各定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)自我管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行。

（四）人力資源社會(huì)保障信息中心要強(qiáng)化對醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運(yùn)行。定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)對安裝醫(yī)保信息系統(tǒng)計(jì)算機(jī)、讀卡機(jī)具和psam卡的安全管理。因定點(diǎn)零售藥店安全管理失誤或人為操作造成的損失，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)承擔(dān)責(zé)任并負(fù)責(zé)賠償。

（五）建立舉報(bào)登記備案制度，對舉報(bào)反映的問題，應(yīng)立即安排專人進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，按規(guī)定進(jìn)行處理。各定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在購藥窗口張貼舉報(bào)電話號(hào)碼。

四、嚴(yán)格認(rèn)定和處理定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為

（一）對定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為的認(rèn)定查處應(yīng)遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則。

（二）在對定點(diǎn)零售藥店日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)并經(jīng)認(rèn)定的違規(guī)行為，視其情節(jié)，由人力資源和社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門予以處理，責(zé)令定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行3-6個(gè)月整改，整改期間暫停醫(yī)保刷卡。定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一將視為違規(guī)：

1、將藥品以任何形式換成生活用品、保健用品或其他物品等；

2、安裝視頻監(jiān)控的地區(qū)，蓄意破壞視頻圖像正常傳輸，逃避視頻監(jiān)管；

3、為非定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)；

4、為參保人員提供個(gè)人賬戶變現(xiàn)行為；

5、盜取參保人員個(gè)人帳戶資金；

6、其他套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

（三）定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，中止醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，由人力資源和社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格：

1、無正當(dāng)理由拒絕接受人力資源和社會(huì)保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的；

2、年度審核不合格被責(zé)令限期整改后仍不達(dá)要求的；

3、私自變更經(jīng)營地址、藥店名稱、法定代表人的；

4、出現(xiàn)違規(guī)行為，一年內(nèi)被二次以上暫停服務(wù)協(xié)議的；

5、已取得定點(diǎn)行政確認(rèn)一年內(nèi)未與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的；

6、因定點(diǎn)零售藥店安全管理失誤嚴(yán)重影響醫(yī)保信息系統(tǒng)安全的。

五、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，由市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)解釋。

泰州市人力資源和社會(huì)保障局

2015年7月17日

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