各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，各參保單位：

現(xiàn)將《雙鴨山市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)補充規(guī)定》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，并做好宣傳解釋工作。

雙鴨山市人力資源和社會保障局

2015年2月10日

雙鴨山市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)補充規(guī)定

為進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，完善基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理，明確相關(guān)業(yè)務(wù)流程，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險政策的認(rèn)知程度，促進(jìn)醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)更具規(guī)范性和可操作性，按照《雙鴨山市人民政府關(guān)于印發(fā)<雙鴨山市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案>的通知》（雙政發(fā)[1999]58號）、《雙鴨山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（雙鴨山市人民政府1號令）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合近年來我市醫(yī)療保險實際，對我市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相關(guān)政策業(yè)務(wù)進(jìn)行補充及規(guī)范，特制定本規(guī)定。

一、醫(yī)療費報銷規(guī)定

（一）統(tǒng)一規(guī)范報銷票據(jù)。參保人員申報核銷的醫(yī)療費票據(jù)必須是定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店出據(jù)的印有財政或稅務(wù)部門票據(jù)監(jiān)制印章的正規(guī)機打收據(jù)，手寫票據(jù)不予報銷。

（二）跨年度票據(jù)報銷。醫(yī)療保險報銷政策要求當(dāng)年費用當(dāng)年核銷。針對外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)的參保人員不能在年終結(jié)算日之前返回報銷的，規(guī)定當(dāng)年11月至12月底之前發(fā)生的醫(yī)療費可跨年度（于次年）報銷，但報銷額度計入下一年度醫(yī)療保險待遇封頂線之內(nèi)。

二、醫(yī)療費報銷申報規(guī)定

（一）申報程序。參保人員或參保單位代辦員每月1-10日持報銷材料至醫(yī)療保險局服務(wù)大廳窗口辦理報銷事宜，醫(yī)療費報銷款于次月底前集中支付到參保人員醫(yī)?？?/a>或銀行卡，生育保險待遇于每季度末前集中支付到銀行卡。

（二）申報材料。醫(yī)療費報銷申報需同時提供醫(yī)療費收據(jù)原件、診斷書、病歷、費用清單、本人身份證復(fù)印件、本人銀行卡復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批單或異地備案表等相關(guān)材料。如因特殊原因需親屬代領(lǐng)醫(yī)療費的，還需提供代領(lǐng)人身份證及銀行卡復(fù)印件。

三、門診醫(yī)療費報銷規(guī)定

（一）破產(chǎn)企業(yè)退休人員門診報銷規(guī)定?！蛾P(guān)于關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（雙勞社字〔2010〕6號）規(guī)定，市屬國有、集體關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休職工不設(shè)立個人賬戶，不設(shè)慢性病通道，不報銷門診特殊檢查和特殊治療費用，按規(guī)定只享受住院報銷。但住院前三日內(nèi)發(fā)生的門診特殊檢查，符合政策規(guī)定的可按70%的比例報銷，報銷時需申報門診特檢收據(jù)、住院收據(jù)及住院病歷首頁等材料。術(shù)后門診復(fù)查，但未辦理住院的，不予報銷門診費用。

（二）轉(zhuǎn)診門診醫(yī)療費報銷規(guī)定。轉(zhuǎn)診后產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費不予報銷；門診特檢費用，符合規(guī)定的可按70%比例報銷。

（三）城鎮(zhèn)職工門診透析費用報銷規(guī)定。城鎮(zhèn)職工尿毒癥患者超出基本醫(yī)療封頂線的透析費用報銷比例為90%，其他醫(yī)療費用按正常醫(yī)療保險報銷比例報銷。

四、異地醫(yī)療費報銷規(guī)定

（一）異地就醫(yī)審批規(guī)定。本市參保的異地居住人員，需辦理異地備案手續(xù)，報銷醫(yī)療費時需附異地備案表復(fù)印件。異地就醫(yī)手續(xù)原則上要求當(dāng)年只批轉(zhuǎn)一次，不允許頻繁轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出。如特殊原因一年內(nèi)辦理二次轉(zhuǎn)移的，第二次轉(zhuǎn)移所發(fā)生醫(yī)療費按照轉(zhuǎn)診比例報銷。

（二）異地急診住院報銷規(guī)定。參保職工因公出差、外出學(xué)習(xí)、請假探親期間所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人支付；未辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，在異地因病住院符合住院病種診斷標(biāo)準(zhǔn)并屬于急診范圍內(nèi)的醫(yī)療費，可按轉(zhuǎn)診比例給予核銷。

（三）異地及外調(diào)人員個人賬戶報銷規(guī)定。異地人員醫(yī)療保險個人賬戶余額每年結(jié)轉(zhuǎn)一次，需由參保人員本人提供醫(yī)保卡或銀行卡復(fù)印件，由單位代辦員負(fù)責(zé)匯總上報，市醫(yī)療保險局于每年12月底之前，將個人賬戶余額集中支付到本人醫(yī)保卡或銀行卡賬戶中，異地人員不再以醫(yī)藥費收據(jù)形式報銷個人賬戶。因工作需要調(diào)轉(zhuǎn)到異地工作的參保人員，個人賬戶余額可參照以上辦法劃轉(zhuǎn)個人賬戶余額，同時需提供工作關(guān)系調(diào)轉(zhuǎn)手續(xù)。

五、城鎮(zhèn)居民參保繳費及待遇享受規(guī)定

（一）中斷繳費人員補繳規(guī)定。為解決中斷繳費參保居民的待遇享受問題，調(diào)整城鎮(zhèn)居民中斷繳費補繳時限，參保人員在每年1月1日至11月30日期間均可補繳中斷年度的醫(yī)療保險費，從補繳之日起設(shè)一個月等待期，等待期滿之后的醫(yī)療費可按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予報銷。

（二）特殊居民群體參保繳費享受待遇規(guī)定。一周歲以下兒童、公益性崗位退休人員和低保人員在每年9月1日前參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費的，繳費一個月后可享受當(dāng)年醫(yī)療保險待遇。

六、本規(guī)定由市醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)解釋。